ORDIN nr. 656 din 4 iunie 2014 pentru modificarea şi completarea Ordinului ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 674/252/2012 privind aprobarea formularului de prescripţie medicală electronică pentru medicamente cu şi fără contribuţie personală în tratamentul ambulatoriu şi a Normelor metodologice privind utilizarea şi modul de completare a formularului de prescripţie medicală electronică pentru medicamente cu şi fără contribuţie personală în tratamentul ambulatoriu
Având în vedere Referatul de aprobare nr. N.B. 3.814 din 4 iunie 2014 al Ministerului Sănătăţii şi nr. DG/852 din 29 mai 2014 al Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate,
În temeiul prevederilor:
- titlului VIII "Asigurările sociale" de sănătate din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii, cu modificările şi completările ulterioare;
- Hotărârii Guvernului nr. 400/2014 pentru aprobarea pachetelor de servicii şi a Contractului-cadru care reglementează condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2014-2015;
- Hotărârii Guvernului nr. 124/2013 privind aprobarea programelor naţionale de sănătate pentru anii 2013 şi 2014, cu modificările şi completările ulterioare;
- Ordinului ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 619/360/2014 privind aprobarea Normelor metodologice de aplicare în anul 2014 a Hotărârii Guvernului nr. 400/2014 pentru aprobarea pachetelor de servicii şi a Contractului-cadru care reglementează condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2014-2015;
- Normelor tehnice de realizare a programelor naţionale de sănătate curative pentru anii 2013 şi 2014, aprobate prin Ordinul preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 190/2013, cu modificările şi completările ulterioare;
- Hotărârii Guvernului nr. 144/2010 privind organizarea şi funcţionarea Ministerului Sănătăţii, cu modificările şi completările ulterioare;
- Hotărârii Guvernului nr. 972/2006 pentru aprobarea Statutului Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, cu modificările şi completările ulterioare,
ministrul sănătăţii şi preşedintele Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate emit următorul ordin;
Art. I
Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 674/252/2012 privind aprobarea formularului de prescripţie medicală electronică pentru medicamente cu şi fără contribuţie personală în tratamentul ambulatoriu şi a Normelor metodologice privind utilizarea şi modul de completare a formularului de prescripţie medicală electronică pentru medicamente cu şi fără contribuţie personală în tratamentul ambulatoriu, publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 439 din 2 iulie 2012, cu modificările şi completările ulterioare, se modifică şi se completează după cum urmează:
1.La articolul 1 alineatul (2), teza a 2-a se modifică şi va avea următorul cuprins:
"Prescripţia medicală electronică on-line şi off-line are două componente obligatorii: o componentă care se completează de către medicul prescriptor şi o componentă care se completează de către farmacist, denumite în continuare componenta prescriere, respectiv componenta eliberare. Prescripţia medicală electronică on-line în care medicul prescriptor are semnătură electronică extinsă are şi o componentă facultativă utilizată numai pentru eliberarea fracţionată, în ceea ce priveşte atât numărul medicamentelor, cât şi cantitatea din fiecare medicament, denumită în continuare componenta eliberare pentru pacient."
2.La articolul 2, alineatul (3) se modifică şi va avea următorul cuprins:
"(3) Lista abrevierilor pentru ţările cu care România are acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii şi statele membre ale Uniunii Europene, ale Spaţiului Economic European şi Confederaţia Elveţiană, conform prevederilor respectivelor documente, este prevăzută în anexa nr. 3."
3.Anexa nr. 1 se modifică şi se înlocuieşte cu anexa nr. 1, care face parte integrantă din prezentul ordin.
4.La anexa nr. 2 capitolul I punctul 2, litera c) se modifică şi va avea următorul cuprins:
"c) emiterea de către unităţile spitaliceşti, pentru asiguraţi, pe timpul internării acestora, a prescripţiilor medicale electronice cu şi fără contribuţie personală - cu excepţia situaţiilor prevăzute în contractul-cadru şi normele metodologice de aplicare a acestuia."
5.La anexa nr. 2 capitolul I, punctul 5 se modifică şi va avea următorul cuprins:
"5. Pe acelaşi formular de prescripţie medicală electronică pot fi cuprinse denumiri comune internaţionale, denumite în continuare DCI, din toate sublistele A, B şi C, conform Hotărârii Guvernului nr. 720/2008 pentru aprobarea Listei cuprinzând denumirile comune internaţionale corespunzătoare medicamentelor de care beneficiază asiguraţii, cu sau fără contribuţie personală, pe bază de prescripţie medicală, în sistemul de asigurări sociale de sănătate, precum şi denumirile comune internaţionale corespunzătoare medicamentelor care se acordă în cadrul programelor naţionale de sănătate, cu modificările şi completările ulterioare [sublista B - mai puţin DCI-urile prescrise cu aprobarea comisiilor de la nivelul Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate; mai puţin DCI-urile prescrise pensionarilor care realizează venituri numai din pensii de până la 700 lei/lună; secţiunea C1 - mai puţin DCI-urile prescrise în bolile cronice cu aprobarea comisiilor de la nivelul Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate; secţiunea C2 - mai puţin DCI-urile prescrise în diabet zaharat, afecţiuni oncologice, stări posttransplant şi unele boli rare cuprinse în Programul naţional de diagnostic şi tratament pentru boli rare P6 - mucoviscidoză (P6.4), boli neurologice degenerative/inflamatorii - scleroza laterală amiotrofică (P6.5.2), sindromul Prader-Willi (P6.7), în Programul naţional de endocrinologie (P.7) DCI Teriparatidum; secţiunea C3]."
6.La anexa nr. 2 capitolul I punctul 6, subpunctul 6.2 se modifică şi va avea următorul cuprins:
"6.2. DCI-uri corespunzătoare medicamentelor specifice pentru tratamentul ambulatoriu al bolnavilor cu afecţiuni oncologice (sublista C - secţiunea C2, Programul naţional cu scop curativ - P3 - Programul naţional de oncologie), conform hotărârii Guvernului pentru aprobarea programelor naţionale de sănătate şi normelor tehnice de realizare a programelor naţionale de sănătate curative, aprobate prin ordin al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate;"
7.La anexa nr. 2 capitolul I punctul 6, subpunctul 6.8 se modifică şi va avea următorul cuprins:
"6.8. DCI-uri prescrise în cadrul tratamentului pentru unele boli rare din cadrul Programului naţional de diagnostic şi tratament pentru boli rare - P6 - mucoviscidoză (P6.4), boli neurologice degenerative/inflamatorii - scleroza laterală amiotrofică (P6.5.2), sindromul Prader-Willi (P6.7);"
8.La anexa nr. 2 capitolul I, după punctul 6.8 se introduce un nou punct, punctul 6.81, cu următorul cuprins:
"6.81. DCI-ul Teriparatidum pentru tratamentul ambulatoriu al bolnavilor cu osteoporoză (sublista C - secţiunea C2, Programul naţional cu scop curativ - P7 - Programul naţional de boli endocrine);"
9.La anexa nr. 2 capitolul I punctul 10, litera a) se modifică şi va avea următorul cuprins:
"a) casele de asigurări de sănătate vor atribui furnizorilor de servicii medicale care au încheiat contract cu acestea, respectiv medicilor care au încheiat convenţie cu acestea pentru prescriere de medicamente cu şi fără contribuţie personală, la cererea acestora, pentru o perioadă de cel mult 3 luni, un număr de prescripţii medicale on-line şi off-line, generat automat prin Sistemul informatic pentru prescripţia electronică al Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate;"
10.La anexa nr. 2 capitolul II punctul I "Modul de completare a formularului de prescripţie medicală electronică pentru medicamente cu şi fără contribuţie personală - componenta prescriere", la punctul 1 litera b), paragraful 4 se modifică şi va avea următorul cuprins:
"- «Altele» se va nota:
- cifra 1 pentru convenţiile încheiate cu medicii care îşi desfăşoară activitatea în dispensare TBC, laboratoare de sănătate mintală, respectiv centre de sănătate mintală şi staţionare de zi psihiatrie, cabinete de planificare familială, cabinete de medicină dentară care nu se află în relaţie contractuală cu casa de asigurări de sănătate, care se află în structura spitalului ca unităţi fără personalitate juridică;
- cifra 2 pentru convenţiile încheiate cu celelalte categorii de medici prevăzute în contractul-cadru şi normele metodologice de aplicare a acestuia."
11.La anexa nr. 2 capitolul II punctul I, la punctul 1, litera c) se modifică şi va avea următorul cuprins:
"c) «Aprobat Comisie» - în cazul în care se prescriu medicamente pentru care tratamentul se efectuează cu aprobarea comisiilor constituite în acest sens la nivelul caselor de asigurări de sănătate sau la nivelul Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, după caz, se notează: grupa de boală cronică aferentă afecţiunii care a fost aprobată de comisie (Gnr)/numărul programului (Pnr), numărul şi data emiterii deciziei de aprobare. În cazul prescrierii acestor medicamente, medicul prescriptor trebuie să păstreze anexat la foaia de observaţie a pacientului/fişa pacientului (FO/RC) o copie a referatului/deciziei de aprobare, emis/emisă de comisii;"
12.La anexa nr. 2 capitolul II punctul I, la punctul 2 litera a), subpunctul (viii) se modifică şi va avea următorul cuprins:
"(viii) se bifează «PNS» doar pentru bolnavii cu afecţiuni incluse în programele naţionale de sănătate stabilite de Ministerul Sănătăţii, până la vindecarea respectivei afecţiuni, dacă nu realizează venituri din muncă, pensie sau din alte resurse, şi se notează numărul programului/subprogramului de sănătate în care sunt incluşi;"
13.La anexa nr. 2 capitolul II punctul I, la punctul 2 litera a), subpunctul (xiii) se modifică şi va avea următorul cuprins:
"(xiii) se bifează «Card european (CE)» pentru persoanele care prezintă un card european de asigurări sociale de sănătate emis de un alt stat membru al Uniunii Europene, al Spaţiului Economic European sau de Confederaţia Elveţiană (cu excepţia României). În baza acestui card, persoana respectivă beneficiază de acele servicii medicale care devin necesare în perioada şederii sale în România;"
14.La anexa nr. 2 capitolul II punctul I, la punctul 2 litera c), subpunctul (iii) se modifică şi va avea următorul cuprins:
"(iii) pentru cetăţenii statelor membre ale Uniunii Europene, ale Spaţiului Economic European şi ai Confederaţiei Elveţiene se va completa numărul paşaportului/cărţii de identitate pentru beneficiarii formularelor europene, respectiv toate cele 20 de căsuţe corespunzătoare numărului de identificare al cardului european de asigurări de sănătate (câmpul nr. 8 de pe acesta) pentru titularii de card european.
Pentru cetăţenii străini menţionaţi mai sus se va preciza cetăţenia, prin selecţia codului ţării din Lista abrevierilor pentru ţările cu care România are acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii şi statele membre ale Uniunii Europene, ale Spaţiului Economic European şi Confederaţia Elveţiană, conform prevederilor respectivelor documente, prevăzută în anexa nr. 3 la ordin;"
15.La anexa nr. 2 capitolul II punctul I, la punctul 4, litera b) se abrogă.
16.La anexa nr. 2 capitolul II punctul I, la punctul 4, litera e) se modifică şi va avea următorul cuprins:
"e) «Denumire comună internaţională/Denumire comercială/ Forma farmaceutică/Concentraţie» - se completează cu denumirea comună internaţională şi/sau cu denumirea comercială, conform contractului-cadru şi normelor metodologice de aplicare a acestuia, respectiv hotărârii Guvernului pentru aprobarea programelor naţionale de sănătate şi normelor tehnice de realizare a programelor naţionale de sănătate, aprobate prin ordin al ministrului sănătăţii sau al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, însoţită de forma farmaceutică şi de concentraţie, conform listei cuprinzând denumirile comune internaţionale ale medicamentelor, aprobată prin hotărâre a Guvernului, respectiv listei medicamentelor (denumiri comerciale), aprobată prin ordin al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, şi listei denumirilor comerciale şi a preţurilor de decontare aprobată prin ordin al ministrului sănătăţii, aflate în vigoare la data respectivă.
Pentru testele de automonitorizare prescrise bolnavilor cu diabet zaharat insulinodependent se va specifica sintagma «teste de automonitorizare»;"
17.La anexa nr. 2 capitolul II punctul I, la punctul 4, după litera g) se introduce o nouă literă, litera g1), cu următorul cuprins:
"g1) «Număr zile tratament». Medicul prescriptor completează, pentru fiecare poziţie de medicament prescrisă, numărul de zile pentru care se face prescrierea;"
18.La anexa nr. 2 capitolul II punctul I, la punctul 4, litera j) se modifică şi va avea următorul cuprins:
"j) prescrierea DCI-urilor din sublista C, secţiunea C2, dacă pacientul este beneficiarul unuia dintre programele/ subprogramele naţionale de sănătate, se face cu indicarea programului/subprogramului din cadrul Programului naţional cu scop curativ: P3 - Programul naţional de oncologie, P5 - Programul naţional de diabet zaharat, Tratamentul medicamentos al bolnavilor cu diabet zaharat, P9 - Programul naţional de transplant de organe, ţesuturi şi celule de origine umană (P.9.7 - Tratamentul stării posttransplant în ambulatoriu al pacienţilor transplantaţi) şi a unor boli rare cuprinse în Programul naţional de diagnostic şi tratament pentru boli rare - P6 - mucoviscidoză (P6.4), boli neurologice degenerative/ inflamatorii - scleroza laterală amiotrofică (P6.5.2), sindromul Prader-Willi (P6.7), P7 - Programul naţional de boli endocrine DCI-Teriparatidum, respectiv cu indicarea programului pentru care eliberarea medicamentelor în tratamentul ambulatoriu se face prin farmaciile cu circuit închis, conform prevederilor hotărârii Guvernului pentru aprobarea programelor naţionale de sănătate şi ale normelor tehnice de realizare a programelor naţionale de sănătate, aprobate prin ordin al ministrului sănătăţii sau al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate;"
19.La anexa nr. 2 capitolul II punctul II "Modul de completare a formularului de prescripţie medicală electronică pentru medicamente cu şi fără contribuţie personală - componenta eliberare", la punctul 3 «Taxare»,
după litera a) se introduce o nouă literă, litera a1), cu următorul cuprins:
"a1) «Data prescrierii» - se completează de către farmacist cu data prescrierii reţetei care a fost completată de medic în componenta prescriere;"
20.La anexa nr. 2 capitolul II punctul II, la punctul 3, litera e) se modifică şi va avea următorul cuprins:
"e) «Denumire comercială» - farmacistul va menţiona în această rubrică şi în faţa persoanei care ridică medicamentele (asigurat sau împuternicitul acestuia) medicamentele pe care le eliberează. În cazul testelor de automonitorizare, farmacia va specifica în cadrul acestei rubrici sintagma «teste de automonitorizare», iar la rubrica «Valoare compensare» va înscrie suma rezultată ca urmare a înmulţirii numărului de teste de automonitorizare eliberate cu preţul de decontare stabilit pentru un test de automonitorizare. În situaţia în care primitorul renunţă la anumite DCI-uri/medicamente şi/sau materiale sanitare cuprinse în prescripţia medicală electronică on-line şi off-line, farmacistul va completa componenta eliberare numai cu medicamentele eliberate şi va lista un exemplar al acesteia, pe care primitorul semnează, cu precizarea poziţiilor (din componenta prescriere) corespunzătoare medicamentelor la care renunţă, nefiind permisă eliberarea altor medicamente/materiale sanitare din farmacie în cadrul sumei respective. în cazul DCI-urilor din sublista B prescrise pensionarilor care realizează venituri numai din pensii de până la 700 lei/lună, la rubrica «Valoare compensare» se vor trece pentru fiecare medicament valoarea de compensare corespunzătoare aplicării cotei de 50% din preţul de referinţă, notându-se în paranteză «CNAS», şi valoarea de compensare de 40% din preţul de referinţă, notându-se în paranteză «MS», pentru prescripţiile a căror contravaloare la nivelul preţului de referinţă este de până la nivelul prevăzut în contractul-cadru.
În cazul eliberării fracţionate, în ceea ce priveşte atât numărul, cât şi cantitatea din fiecare medicament, farmacistul va completa atât componenta eliberare, cât şi componenta eliberare pentru pacient şi va înmâna primitorului componenta eliberare pentru pacient pentru a se prezenta la aceeaşi sau la altă farmacie;"
21.La anexa nr. 2 capitolul II punctul II, la punctul 3, după litera e) se introduc două noi litere, literele e1) şi e2), cu următorul cuprins:
"e1) «Cantitate eliberată» - farmacistul va menţiona în această rubrică cantitatea de medicamente eliberată exprimată în UT. Eliberarea fracţionată a medicamentelor se face în condiţiile prevăzute în contractul-cadru şi normele metodologice de aplicare a acestuia.
e2) «Număr zile tratament»-se va menţiona de către farmacist numărul de zile pentru care a fost eliberat tratamentul corespunzător cantităţii de medicamente eliberată exprimată în UT."
22.La anexa nr. 2, după capitolul II se introduce un nou capitol, capitolul III, cu următorul cuprins:
"- CAPITOLUL III: Modul de completare a formularului de prescripţie medicală electronică pentru medicamente cu şi fără contribuţie personală - componenta eliberare pentru pacient
1. «Farmacia» - se completează cu denumirea farmaciei, codul unic de identificare - CUI, casa de asigurări de sănătate cu care farmacia a încheiat contract, numărul contractului de furnizare de medicamente cu şi fără contribuţie personală în tratamentul ambulatoriu.
2. «Am primit medicamentele» - se completează de asigurat sau de împuternicitul acestuia (persoana care ridică medicamentele pentru asigurat, fără a fi nevoie de împuternicire legală).
a) «Asigurat/Împuternicit» - se alege prin bifare cu «x» categoria în care se încadrează persoana care ridică medicamentele;
b) datele de identificare (numele, prenumele, BI/CI seria şi numărul, codul unic de asigurare/codul numeric personal/numărul cardului european/numărul paşaportului) vor fi ale persoanei care ridică medicamentele (asigurat sau împuternicit);
c) «Primitorul a renunţat la medicamentele de pe poziţiile... » - se vor preciza poziţiile (din componenta prescriere) corespunzătoare medicamentelor la care asiguratul/ împuternicitul a renunţat;
d) «Semnătură» - se execută semnătura persoanei care ridică medicamentele din farmacie.
3. «Taxare»
a) «Data prescrierii» - se completează de către farmacist cu data prescrierii reţetei care a fost completată de medic în componenta prescriere;
b) «Data eliberării» - se completează cu data eliberării medicamentelor din farmacie;
c) «% Preţ ref» - se completează conform prevederilor cap. II pct. 1.4 lit. h);
d) «Listă» - se completează conform prevederilor cap. II pct. I.4 lit. i);
e) «Cod diag.» - se completează codul diagnosticului/ diagnosticelor aşa cum a fost completat de medicul prescriptor în componenta prescriere;
f) «Denumire comercială» - farmacistul va menţiona în această rubrică şi în faţa persoanei care ridică medicamentele (asigurat sau împuternicitul acestuia) numai medicamentele pe care le eliberează;
g) «Cantitate eliberată» - farmacistul va menţiona în această rubrică cantitatea de medicamente eliberată exprimată în UT. Eliberarea fracţionată a medicamentelor se face în condiţiile prevăzute în contractul-cadru şi normele metodologice de aplicare a acestuia;
h) «Număr zile tratament»-se va menţiona de către farmacist numărul de zile pentru care a fost eliberat tratamentul corespunzător cantităţii de medicamente eliberate exprimate în UT;
i) «Numele persoanei care eliberează» - se completează numele şi prenumele persoanei care eliberează medicamentele;
j) «Semnătura» - se execută semnătura persoanei care eliberează medicamentele numai în situaţia în care persoana respectivă nu are semnătură electronică extinsă sau are semnătură electronică extinsă şi nu o poate folosi;
k) «L.S. Farmacie» - loc ştampilă a furnizorului de medicamente cu şi fără contribuţie personală în tratamentul ambulatoriu, numai în situaţia în care persoana care eliberează medicamentele nu are semnătură electronică extinsă sau are semnătură electronică extinsă şi nu o poate folosi;
l) «Acest document a fost înregistrat cu numărul ................ în Sistemul informatic pentru prescripţia electronică al CNAS» - se completează numărul şi data de înregistrare a prescripţiei medicale electronice - componenta eliberare. Numărul de înregistrare se atribuie automat prin Sistemul informatic pentru prescripţia electronică al Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate;
m) «Acest document a fost generat şi semnat electronic conform prevederilor Legii nr. 455/2001 şi ale Hotărârii Guvernului nr. 1.259/2001» - se completează numai în situaţia în care persoana care eliberează medicamentele are şi utilizează semnătura electronică extinsă."
23.Anexa nr. 3 se înlocuieşte cu anexa nr. 2 care face parte integrantă din prezentul ordin.
Art. II
De la data publicării în Monitorul Oficial al României, Partea I, a prezentului ordin, prescrierea medicamentelor cu şi fără contribuţie personală în tratamentul ambulatoriu se face pe formularul prevăzut în anexa nr. 1 la ordin de către medicii care au, potrivit legii, dreptul de a prescrie în sistemul de asigurări sociale de sănătate. Face excepţie prescrierea medicamentelor stupefiante şi psihotrope prevăzute în Hotărârea Guvernului nr. 1.915/2006 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a prevederilor Legii nr. 339/2005 privind regimul juridic al plantelor, substanţelor şi preparatelor stupefiante şi psihotrope, cu modificările ulterioare.
Prin derogare de la prevederile de mai sus, în prescripţia medicală electronică întocmită distinct pentru bolnavii cu diabet zaharat insulinotratat se prescriu şi testele de automonitorizare pentru bolnavii cu diabet zaharat insulinotratat, în condiţiile hotărârii Guvernului pentru aprobarea programelor naţionale de sănătate şi ale normelor tehnice de realizare a programelor naţionale de sănătate curative, aprobate prin ordin al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate.
Formularele de prescripţie medicală utilizate în sistemul de asigurări sociale de sănătate sunt: formularul prevăzut în anexa nr. 1 la ordin; formularele de prescripţii pentru medicamentele stupefiante şi psihotrope prevăzute în Hotărârea Guvernului nr. 1.915/2006, cu modificările ulterioare.
Utilizarea altor formulare pentru prescrierea medicamentelor cu şi fără contribuţie personală atrage răspunderea persoanelor vinovate, în conformitate cu dispoziţiile legale.
Art. III
Prezentul ordin se publică în Monitorul Oficial al României, Partea I.
-****-

Ministrul sănătăţii,

Nicolae Bănicioiu

p. Preşedintele Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate,

Gheorghe-Radu Ţibichi

ANEXA nr. 1:
(- Anexa nr. 1 la Ordinul nr. 674/252/2012)
I._

I. Componenta prescriere

Serie .................... Număr..................

1. Unitate medicală.......................

CUI .................... Stat membru: RO

CAS/Contract - convenţie............/.................

Telefon/ Fax medic prescriptor(cu prefixul de ţară)

...............................

Email medic prescriptor..........................

|_| Aprobat Comisie................../................./.............

|_| MF

|_| AMBULATORIU

|_| SPITAL

|_| ALTELE..............

|_| MF - MM

2. Asigurat ..................... FO/RC.........................

Nume ............................

Prenume ........................

CID/CNP

CE |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

PASS

Data naşterii ........./.........../............

Sexul |_| M |_| F Cetăţenie |_|_|

|_| Salariat

|_| Co-asigurat

|_| Liber profesionist

|_| Copil (< 18 ani)

|_| Elev/Ucenic/Student (18-26 ani)

|_| Gravida/Lehuza

|_| Pensionar

|_| Veteran

|_| 0 - 700 lei/lună

|_| Revoluţionar

|_| Handicap

|_| PNS........

|_|Ajutor social

|_| Şomaj

|_| Personal contractual

|_| Card European(CE)

|_| Acorduri internaţionale

|_| Alte categorii...............

3. Diagnostic/Cod Diag. ....................................

4. Dată prescriere ............./.............../.................

Poziţia

Cod diag.

Tip diag.

Denumire comună Internaţională/ Denumire comercială/Forma Farmaceutică/Concentraţie

D.S.

Cantitate

(UT)

Număr zile tratament

%Preţ ref.

Listă

1

        

2

        

3

        

4

        

5

        

6

        

7

        

Poziţia

5. Justificarea medicală prescriere denumire comercială

  
  
  
  
  

Nume şi parafă medic prescriptor

........................./.........................

Semnătură medic prescriptor..................

L.S. Unitate

Foloseşte-ţi drepturile!
Alege să fii corect informat!
La întocmirea reţetei, solicită medicului precizări privind preţurile medicamentelor recomandate.
____
Acest document a fost înregistrat cu numărul........../............în Sistemul Informatic pentru Prescripţia Electronica al CNAS.
Acest document a fost generat şi semnat electronic conform prevederilor Legii nr. 455/2001 şi ale Hotărârii Guvernului nr. 1259/2001 de către: ........... cu certificatul numărul ..................... din data ..................... emis de ............................ - furnizor de servicii de certificare acreditat conform legii.
Acest document a fost imprimat folosind aplicaţia ........................... dezvoltată de ............................
II._

II. Componenta eliberare

Serie .................. Număr ............................

1. Farmacia

.........................................

.........................................

CUI ................................

CAS/Contract ................/..................

2. Am primit medicamentele |_| Asigurat |_| Împuternicit

CID/CNP

CE |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

PASS

Primitorul a renunţat la medicamentele de pe poziţiile..................

Nume .....................

Prenume .................

B.I. (CI.) Seria .............. Nr. ..............

Semnătură ...........................

3. Taxare

Data prescrierii.../.../...

Data eliberării.../.../...

Poziţia

%Preţ ref.

Listă

Cod diag.

Denumire comercială

Cantitate eliberată
(UT)

Număr zile tratament

Preţ amănunt/ UT

Preţ referinţă/UT

Valoare amănunt

Valoare compensare

1

          

2

          

3

          

4

          

5

          

6

          

7

          
TOTAL A: ............ B: ........... C1: ......... C2: ............ C3: ..............

Contribuţie asigurat ..................

Bon fiscal nr. ..............................

Numele persoanei care eliberează

................................

Semnătură ..................

Total valoare compensată: ...............

L.S. Farmacie

Foloseşte-ţi drepturile!
Alege să fii corect informat!
La eliberarea medicamentelor, solicită farmacistului precizări privind preţurile medicamentelor recomandate
____
Acest document a fost înregistrat cu numărul........../............în Sistemul Informatic pentru Prescripţia Electronica al CNAS.
Acest document a fost generat şi semnat electronic conform prevederilor Legii nr. 455/2001 şi ale Hotărârii Guvernului nr. 1259/2001 de către:...........cu certificatul numărul ..................... din data ..................... emis de ............................ - furnizor de servicii de certificare acreditat conform legii.
Acest document a fost imprimat folosind aplicaţia ........................... dezvoltată de ............................
III._

II. Componenta eliberare pentru pacient

Serie ............. Număr ....................

1. Farmacia

....................................

...................................

CUI ..............................

CAS/Contract.............../....................

2. Am primit medicamentele |_| Asigurat |_| Împuternicit

CID/CNP

CE |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

PASS

Primitorul a renunţat la medicamentele de pe poziţiile ............

Nume ......................

Prenume .........................

B.I. (C.I.) Seria ......... Nr. ..........

Semnătură ...........................

3. Taxare

Data prescrierii .../.../...

Data eliberării .../.../...

Poziţia

%
Preţ ref.

Listă

Cod diag.

Denumire comercială

Cantitate eliberată
(UT)

Număr zile tratament

1

      

2

      

3

      

4

      

5

      

6

      

7

      

Numele persoanei care eliberează

......................

Semnătură ...........................

L.S. Farmacie

Foloseşte-ţi drepturile!
Alege să fii corect informat!
La eliberarea medicamentelor, solicită farmacistului precizări privind preţurile medicamentelor recomandate
____
Acest document a fost înregistrat cu numărul ........../............ în Sistemul Informatic pentru Prescripţia Electronica al CNAS.
Acest document a fost generat şi semnat electronic conform prevederilor Legii nr. 455/2001 şi ale Hotărârii Guvernului nr. 1259/2001 de către: ........... cu certificatul numărul ..................... din data ..................... emis de ............................ - furnizor de servicii de certificare acreditat conform legii.
Acest document a fost imprimat folosind aplicaţia ........................... dezvoltată de ............................
ANEXA nr. 2: LISTA abrevierilor pentru ţările cu care România are acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii şi statele membre ale Uniunii Europene, ale Spaţiului Economic European şi Confederaţia Elveţiană, conform prevederilor respectivelor documente
(- Anexa nr. 3 la Ordinul nr. 674/252/2012)

Codul ţării

Denumirea ţării

Card european de asigurări de sănătate

Acord internaţional

AF

Afganistan

NU

NU

ZA

Africa de Sud

NU

NU

AL

Albania

NU

DA

DZ

Algeria

NU

DA

AD

Andorra

NU

NU

AO

Angola

NU

NU

Al

Anguilla

NU

NU

AG

Antigua şi Barbuda

NU

NU

AN

Antilele Olandeze (Bonaire)

NU

NU

AR

Argentina

NU

NU

AM

Armenia

NU

DA

AW

Aruba

NU

NU

SH

Teritoriile Britanice de peste Mări

NU

NU

AU

Australia

NU

NU

AT

Austria

DA

NU

AZ

Azerbaidjan

NU

NU

BS

Bahamas

NU

NU

BH

Bahrain

NU

NU

BD

Bangladesh

NU

NU

BB

Barbados

NU

NU

BY

Belarus

NU

DA

BE

Belgia

DA

NU

BZ

Belize

NU

NU

BJ

Benin

NU

NU

BM

Bermude

NU

NU

BO

Bolivia

NU

NU

BA

Bosnia şi Herţegovina

NU

DA

BW

Botswana

NU

NU

BR

Brazilia

NU

NU

BN

Brunei

NU

NU

BG

Bulgaria

DA

NU

BF

Burkina Faso

NU

NU

BI

Burundi

NU

NU

BT

Bhutan

NU

NU

KH

Cambodgia

NU

NU

CM

Camerun

NU

NU

CA

Canada

NU

NU

SP

Insulele Canare

NU

NU

CV

Capul Verde

NU

NU

KY

Insulele Cayman

NU

NU

CZ

Cehia

DA

NU

CF

Republica Centrafricană

NU

NU

CL

Chile

NU

NU

CN

China

NU

DA

TD

Ciad

NU

NU

CY

Cipru

DA

NU

CI

Cote d'Ivoire

NU

NU

CO

Columbia

NU

NU

YT

Mayotte

NU

NU

PM

Saint Pierre şi Miquelon

NU

NU

KM

Uniunea Comorelor

NU

NU

CD

Republica Democrată Congo

NU

NU

CG

Republica Congo

NU

NU

KR

Coreea de Sud

NU

DA

CR

Costa Rica

NU

NU

HR

Croaţia

DA

NU

CU

Cuba

NU

DA

DK

Danemarca

DA

NU

DJ

Djibouti

NU

NU

DM

Dominica

NU

NU

DO

Republica Dominicană

NU

NU

EC

Ecuador

NU

NU

EG

Egipt

NU

NU

SV

El Salvador

NU

NU

CH

Elveţia

DA

NU

AE

Emiratele Arabe Unite

NU

NU

ER

Eritreea

NU

NU

EE

Estonia

DA

NU

ET

Etiopia

NU

NU

FJ

Fiji

NU

NU

FI

Finlanda

DA

NU

FR

Franţa

DA

NU

GA

Gabon

NU

NU

GM

Gambia

NU

NU

GE

Georgia

NU

NU

GS

Georgia de Sud şi Insulele Sandwich de Sud

NU

NU

DE

Germania

DA

NU

GH

Ghana

NU

NU

GI

Gibraltar

NU

NU

GR

Grecia

DA

NU

GD

Grenada

NU

NU

GL

Groenlanda

NU

NU

GP

Guadelupa

NU

NU

GU

Guam

NU

NU

GT

Guatemala

NU

NU

GN

Guineea

NU

NU

GW

Guineea-Bissau

NU

NU

GQ

Guineea Ecuatorială

NU

NU

GY

Guyana

NU

NU

GF

Guyana Franceză

NU

NU

HT

Haiti

NU

NU

HN

Honduras

NU

NU

IN

India

NU

DA

ID

Indonezia

NU

NU

CK

Insulele Cook

NU

NU

FK

Insulele Falkland (Malvine)

NU

NU

FO

Insulele Feroe

NU

NU

MP

Insulele Mariane

NU

NU

SB

Insulele Solomon

NU

NU

VG

Insulele Virgine Britanice

NU

NU

VI

Insulele Virgine SUA

NU

NU

WF

Insulele Wallis şi Futuna

NU

NU

JO

Regatul Haşemit al Iordaniei

NU

DA

IR

Republica Islamică Iran

NU

NU

IQ

Irak

NU

NU

IE

Irlanda

DA

NU

IS

Islanda

DA

NU

PS

Autoritatea Palestiniană

NU

NU

IT

Italia

DA

NU

JM

Jamaica

NU

NU

JP

Japonia

NU

NU

KZ

Kazahstan

NU

NU

KE

Kenya

NU

NU

KG

Kârgâzstan

NU

NU

Kl

Kiribati

NU

NU

XZ

Kosovo

NU

NU

KW

Kuwait

NU

DA

LA

Laos

NU

NU

LS

Lesotho

NU

NU

LV

Letonia

DA

NU

LB

Liban

NU

NU

LR

Liberia

NU

NU

LY

Libia

NU

NU

LI

Liechtenstein

DA

NU

LT

Lituania

DA

NU

LU

Luxemburg

DA

NU

GB

Marea Britanie

DA

NU

MO

Macao

NU

NU

MK

Macedonia

NU

DA

MG

Madagascar

NU

NU

MY

Malaysia

NU

NU

MW

Malawi

NU

NU

MV

Maldive

NU

NU

ML

Mali

NU

NU

MT

Malta

DA

NU

MA

Maroc

NU

NU

MH

Marshall (insule)

NU

NU

MQ

Martinica

NU

NU

MR

Mauritania

NU

NU

MU

Mauritius

NU

NU

MX

Mexic

NU

NU

FM

Micronezia (stat federal)

NU

NU

MD

Moldova

NU

DA

MC

Monaco

NU

NU

MN

Mongolia

NU

NU

MS

Montserrat

NU

NU

MZ

Mozambic

NU

NU

MM

Myanmar

NU

NU

NA

Namibia

NU

NU

NR

Nauru

NU

NU

NP

Nepal

NU

NU

Ni

Nicaragua

NU

NU

NE

Niger

NU

NU

NG

Nigeria

NU

NU

NU

Insula Niue

NU

NU

NF

Insula Norfolk

NU

NU

NO

Norvegia

DA

NU

NC

Noua Caledonie

NU

NU

NZ

Noua Zeelandă

NU

NU

NL

Olanda

DA

NU

OM

Oman

NU

NU

PK

Pakistan

NU

NU

PW

Palau

NU

NU

PA

Panama

NU

NU

PG

Papua Noua Guinee

NU

NU

PY

Paraguay

NU

NU

PE

Peru

NU

DA

PH

Filipine

NU

NU

PN

Insulele Pitcairn, Henderson, Ducie şi Oeno

NU

NU

PF

Polinezia Franceză (inclusiv)

NU

NU

PL

Polonia

DA

NU

PR

Puerto Rico

NU

NU

PT

Portugalia

DA

NU

QA

Qatar

NU

NU

KP

Coreea de Nord

NU

DA

RE

Reunion

NU

NU

RU

Rusia (federaţie)

NU

DA

RW

Rwanda

NU

NU

AS

Samoa (SUA)

NU

NU

WS

Samoa Occidentală

NU

NU

SM

San Marino

NU

NU

ST

Sao Tome şi Principe

NU

NU

SA

Arabia Saudită

NU

NU

SN

Senegal

NU

NU

RS

Serbia

NU

DA

SC

Seycheiles

NU

NU

KN

Federaţia Saint Kitts şi Nevis

NU

NU

LC

Saint Lucia

NU

NU

VC

Saint Vincent şi Grenadine

NU

NU

SL

Sierra Leone

NU

NU

SG

Singapore

NU

NU

SY

Siria

NU

DA

SK

Slovacia

DA

NU

SI

Slovenia

DA

NU

SO

Somalia

NU

NU

ES

Spania

DA

NU

LK

Sri Lanka

NU

NU

US

Statele Unite ale Americii

NU

NU

SD

Sudan

NU

NU

SE

Suedia

DA

NU

SR

Surinam

NU

NU

SZ

Swaziland

NU

NU

TJ

Tadjikistan

NU

NU

TH

Thailanda

NU

NU

TW

Taiwan

NU

NU

TZ

Tanzania

NU

NU

IO

Teritoriul Britanic din Oceanul Indian

NU

NU

TF

Teritoriile Australe şi Antarctice Franceze

NU

NU

TG

Togo

NU

NU

TK

Tokelau

NU

NU

TO

Tonga

NU

NU

TT

Trinidad şi Tobago

NU

NU

TN

Tunisia

NU

NU

TR

Turcia

NU

DA

TM

Turkmenistan

NU

NU

TV

Tuvalu

NU

NU

UG

Uganda

NU

NU

UA

Ucraina

NU

DA

HU

Ungaria

DA

NU

UY

Uruguay

NU

NU

UZ

Uzbekistan

NU

NU

VU

Vanuatu

NU

NU

VA

Vatican

NU

NU

VE

Venezuela

NU

NU

VN

Vietnam

NU

NU

YE

Yemen

NU

NU

ZM

Zambia

NU

NU

ZW

Zimbabwe

NU

NU

IL

Israel

NU

NU

ME

Muntenegru

NU

DA

Publicat în Monitorul Oficial cu numărul 422 din data de 6 iunie 2014