A
Actul confirmat
(Denumirea)
(Numărul) ....... (Data)
B
Instituţia emitentă
C
Nota contabilă de înregistrare
(Numărul)
(Data) ........... (Alte menţiuni)
D
Valoarea totală a debitului înregistrat
(În cifre)
(În litere)
E
PERSOANELE RESPONSABILE PATRIMONIAL
Gradul profesional, numele de familie şi prenumele
SUMA
În cifre
În litere
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13