p. Ministrul sănătăţii,
Gabriel Florin Puşcău,
secretar general
Agent constatator,
.....................
(numele, prenumele şi semnătura)
Martor,
................
Contravenient,
..........................
..............................
..................
...............................
Am primit un exemplar al înştiinţării de plată.
.............................
(numele, prenumele şi semnătura contravenientului)