Către: Nume: ......................... Prenume: ..................... Domiciliul: Localitate: .................. Cod poştal ..................... Str. ................................. Nr. .... Bl. .... Sc. ... Etaj ..... Ap. .... Judeţ/sector: ................. | Cod numeric personal/Număr de identificare fiscală: .................................... În baza art. 29622 şi art. 29624 din Legea nr. 571/2003 privind Codul fiscal, cu modificările şi completările ulterioare, şi a Declaraţiei privind venitul estimat/norma de venit/Declaraţiei privind veniturile realizate din România pe anul ........ nr. ...... din data ........... se stabilesc plăţile anticipate cu titlu de contribuţii de asigurări sociale de sănătate, după cum urmează: |