Preşedintele Autorităţii Electorale Permanente,
Ana Maria Pătru
Contrasemnează:
Vicepreşedinte,
Dan Vlaicu
Marian Muhuleţ
Locul naşterii2)
Data naşterii
Starea civilă
Domiciliul3)
Studiile4)
Ocupaţia5)
Profesia6)
Data
.......................
Semnătura7)
..............................
Semnătura candidatului