A. | DATE DE IDENTIFICARE A CONTRIBUABILULUI |
| 1. Denumire/Nume şi prenume ........................... 2. Cod de identificare fiscală ............................ 3. Număr de ordine în registrul comerţului ...................... 4. Date privind domiciliul fiscal Judeţ ....................... Sector ..................... Localitate .................... Stradă ..................... Nr. ........................... Bloc ............................ Scară ........................ Etaj ........... Ap. .................. Cod poştal .................. Fax ............................. Telefon ............................. E-mail ........................................... |
B. | DATE DE IDENTIFICARE A DEŢINĂTORULUI DE PĂRŢI SOCIALE LA O SOCIETATE COMERCIALĂ |
| 1. Denumire/Nume şi prenume ........................... 2. Cod de identificare fiscală ............................... 3. Număr de ordine în registrul comerţului 4. Date privind domiciliul fiscal/Adresa Judeţ ....................... Sector ................... Localitate ............................ Stradă ............................................ Nr. ............ Bloc .......................... Scară ....................... Etaj ............... Ap. ............... Cod poştal ...................... Fax .......................................... Telefon .............................. E-mail ............................................. |
C. | DATE DE IDENTIFICARE A ÎMPUTERNICITULUI |
| 1. Reprezentare prin împuternicit |_| Nr. act împuternicire ............................ Data ........................ 2. Date de identificare a împuternicitului Nume, prenume/ Denumire ................................................... Adresa: Judeţ ....................................... Sector ............ Localitate ..................... Stradă ................................... Nr. ................... Bloc .................... Scară ................ Etaj ................... Ap. ............ Cod poştal ....................... Fax .................................... Telefon ................................ E-mail .................................. Cod de identificare fiscală .............................................. |
D. | Menţiuni privind obligaţiile fiscale neachitate până în ultima zi a lunii anterioare depunerii cererii, potrivit evidenţei pe care o deţin*): - lei - |
Nr. crt. | Denumirea obligaţiei fiscale de plată | Obligaţii fiscale principale | Obligaţii fiscale accesorii |
1. | | | |
2. | | | |
3. | | | |
............. | | | |
E. | Menţiuni privind achitarea taxei extrajudiciare de timbru **): Achitat prin.......................................... din data de ............................................. |
SOLICIT*): a) eliberarea certificatului de atestare fiscală în ........ exemplare. b) completarea secţiunii C din Certificatul de atestare fiscală "Informaţii pentru verificarea eligibilităţii contribuabililor pentru accesarea fondurilor nerambursabile: DA NU c) completarea secţiunii D din Certificatul de atestare fiscală "ALTE MENŢIUNI" cu detalierea informaţiilor de la secţiunile A şi B din certificat: DA NU d) completarea secţiunii D din Certificatul de atestare fiscală "ALTE MENŢIUNI" cu sumele certe, lichide şi exigibile pe care le am de încasat de la autorităţi contractante: DA NU Autorităţile contractante şi cuantumul sumelor de încasat sunt următoarele: |
Denumirea autorităţii contractante .......................... ........................... ........................... | Nr. şi data documentului, emis de autoritatea contractantă .......................... ........................... ........................... | Suma (lei) .......................... ........................... ........................... |
e) completarea secţiunii D din Certificatul de atestare fiscală "ALTE MENŢIUNI" cu precizări referitoare la .............................................................***) |
Numele şi prenumele ................................ Funcţia .................................................... Semnătura şi ştampila ............................. Data ................/..................../.................... |
Se completează de către organul fiscal |
Denumire organ fiscal ................................... Nr. de înregistrare .................................. Data înregistrării ............/........./....... Numele şi prenumele persoanei care a verificat ............................................... Număr legitimaţie ................................................................................ |