Pentru Guvernul României,
Teodor Baconschi,
ministrul afacerilor externe
Pentru Guvernul Republicii Serbia,
Ivica Dacic,
prim-viceprim-ministru, ministrul afacerilor interne
Numele şi prenumele
Rudenia
Data şi locul naşterii
Nr.
Numărul şi data răspunsului la cerere, tipul, numărul şi data eliberării documentului de călătorie
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Motivul
Escortă medicală
DA
NU
.............
Prenumele
Numele
Cetăţenia, numărul şi tipul documentului de călătorie