Organizator: Denumirea operatorului comercial ..................... Domiciliul fiscal: ........................... Codul de identificare fiscală: ................... Nr. de înregistrare la registrul comerţului: .............. Capital social: .................. Licenţa de organizare activitate slot machine: ............... Adresa punctului de lucru: ...................... | Data: ...../...../............... ziua/luna/anul |
Nr. crt. | Seria mijlocului de joc | Indexul contoarelor la început (Si) | Indexul contoarelor la sfârşit (Sf) | Factor de multiplicare (F) | Diferenţa dintre indexurile contoarelor (D) = (Sf-Si) x F | Soldul impulsurilor | Preţ/impuls | Taxă de participare colectată (T) | Total plăţi efectuate către jucători | Încasări (venituri) (lei) |