I. Componenta prescriere Serie .................... Număr.................. 1. Unitate medicală....................... CUI .................... Stat membru: RO CAS/Contract - convenţie............/................. Telefon/ Fax medic prescriptor(cu prefixul de ţară) ............................... Email medic prescriptor.......................... |_| Aprobat Comisie................../................./............. |