Nr. crt.
Semnătura
Numele
Prenumele
Data naşterii
Denumirea actului de identitate
Seria actului de identitate
Numărul actului de identitate
Domiciliul/ Reşedinţa (str., nr. , comuna/oraşul/ municipiul, sectorul/judeţul)
CANDIDAŢI
1) ..................
Spaţiu pentru aplicarea ştampilei "votat"