Nr. crt. | Specificaţii | Total cumulat de la începutul anului*) | Din care pentru luna de raportare**) | Numărul şi data documentului de plată***) |
0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
1. | Prime brute încasate din asigurări directe: | | | |
- asigurări generale | | | X |
- asigurări de viaţă | | | |
2. | Cota procentuală stabilită de Autoritatea de Supraveghere Financiară pentru: | X | | X |
- asigurări generale | |
- asigurări de viaţă | |
3. | Contribuţie datorată la Fondul de garantare a asiguraţilor pentru: | | | X |
- asigurări generale | | | X |
- asigurări de viaţă | | | X |
4. | Dobânzi şi penalităţi de întârziere datorate | | | X |
5. | Suma virată - total, din care: | | | |
6. | - aferentă contribuţiei datorate la Fondul de garantare a asiguraţilor: | | | |
- asigurări generale | | | |
- asigurări de viaţă | | | |
7. | - aferentă dobânzilor şi penalităţilor de întârziere datorate | | | |