Administrator, .......................... (denumirea administratorului) | Participant, .......................... (numele şi prenumele) |
Reprezentant legal, .......................... (numele, prenumele, semnătura şi ştampila) | .......................... (semnătura participantului) |
Agent de marketing persoană juridică, .......................... (denumirea agentului de marketing) | |
Codul din Registrul Autorităţii de Supraveghere Financiară .......................... | |
Agent de marketing persoană fizică, .......................... (numele şi prenumele) | .......................... (semnătura agentului de marketing) |
Codul din Registrul Autorităţii de Supraveghere Financiară .......................... | Data .......................... (zz/ll/aaaa) |