Preşedintele Agenţiei Naţionale Anti-Doping,
Graziela Elena Vâjială
GUVERNUL ROMÂNIEI
AGENŢIA NAŢIONALĂ ANTI-DOPING
PREŞEDINTE
B-dul. Basarabia, nr. 37-39, cod 022103. sector 2. Bucureşti
tel-fax: +40.21.311.55.41
www.anad.gov.ro
COD PROBA/ SAMPLE CODE
ANALIZE SPECIFICE/ SPECIFIC SAMPLE ANALYSIS
OBSERVAŢII/ COMMENTS
PREDARE PROBE/ SAMPLES DELIVERY
NUME/PRENUME OCD/ DCO NAME/SURNAME
RECEPŢIE PROBE/ SAMPLE RECEPTION
NUME/PRENUME/ NAME/SURNAME
NUMĂR LEGITIMAŢIE/ IDENTIFICATION CARD NO. |____|
SEMNĂTURĂ/ SIGNATURE
AGENŢIA NAŢIONALĂ ANTIDOPING
Numele şi prenumele sportivului
Naţionalitatea sportivului
Sexul sportivului
Masc. |_|
Fem. |_|
Disciplina sportivă
Numele şi prenumele ofiţerului de control doping (OCD)
Codul acţiunii
Informaţiile de localizare au fost oferite de către
Ultima actualizare a informaţiilor de localizare (data transmiterii)
Perioada de 60 de minute menţionată
(00:00 - 00:00)
Locaţia menţionată (adresa)
ANAD
Pagina 1 din 3
Descrierea locaţiei
(ex. numele instituţiei)
Adresa
Oraşul şi ţara
(inclusiv sector, judeţ, sat, comună etc.)
Alte informaţii relevante
(ex. numărul interfonului etc.)
Ora sosirii şi plecării
Sosire:
Plecare:
Dacă s-a discutat cu o terţă persoană
(funcţia şi numele)
(ex. antrenor, coleg de echipă, părinte)
Datele de contact ale terţei persoane (ex nr. de tel. etc. dacă există)
Pagina 2 din 3
Pagina 3 din 3
Nr. crt.
Nume şi prenume SPORTIV
Nume şi prenumeOCD /Însoţitor
Ora sosirii sportivului în staţia de control doping
Intervalul de timp cât sportivul lipseşte din staţia de control doping
Semnătură OCD/ÎNSOŢITOR
Semnătură SPORTIV
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.