Preşedintele Agenţiei Naţionale de Administrare Fiscală,
Eugen-Dragoş Doroş
Denumirea operatorului economic
Codul de înregistrare fiscală
Adresa
Judeţul
Sectorul
Localitatea
Strada
Nr.
Bloc
Scara
Ap.
Codul poştal
Telefon
Fax
E-mail
Numele şi prenumele
Funcţia/Calitatea
Semnătura
Loc rezervat autorităţii vamale competente
Nr. de înregistrare
Data ......................
Nr. crt.
Denumire produse, pentru care se face înregistrarea
Denumire
Cod de identificare fiscală
Cod accize locaţie