Numele şi prenumele |
CNP |
Adresa |
Ocupaţia |
Data | Ora |
Modalitate de prezentare: |_| cu bilet de trimitere |_| proprie iniţiativă |
|
|
Medicul care trimite: | Medic de familie: |
Diagnostic medical: |
|
|
|
|
Alergii: |_| NU |_| DA La: |
Tratamente în curs: |
Medicaţie | Frecvenţă | Ultima doză - ora | Medicaţie | Frecvenţă | Ultima doză - ora |
1, | | | 6. | | |
2. | | | 7. | | |
3. | | | 8. | | |
4. | | | 9. | | |
5. | | | 10. | | |
|
Istoricul pacientului/familiei |
Istoricul pacientului (afecţiuni majore, operaţii majore, răniri grave), inclusiv sarcini |
1. | 3. |
2. | 4. |
Stil de viaţă |
|_| Fumător ........./zi |_| Alcool ............../zi |_| Greutate .............. |_| Exerciţii fizice periodice |_| Obiceiuri alimentare |_| nr. ore de somn/noapte |_| Consum zilnic de fructe, legume |
|
Istoricul familiei: |_| Afecţiuni cardiace |_| AVC |_| HTA |_| Astm bronşic |_| Tuberculoză |_| Diabet |
|_| Cancer |_| Afecţiuni renale |_| Alergii |_| Epilepsie |_| Boli ale sângelui |_| Boli psihice |_| Altele |