Data
..............
Semnătura
....................
Nr.
Numele şi prenumele
Vot
Motivaţia
Da
Nu
0
1
2
3
4
5
Preşedinte
Vicepreşedinte
Membru
...
.......
Total
Preşedinte de şedinţă
Numele şi prenumele ....................
Semnătura ..................
Secretar
Şef compartiment de specialitate,
25)....................
Elaborat de
26)................