Nume | Prenume | CNP | Adresa de domiciliu (conform menţiunilor din actul de identitate) | Scrutine la care a mai fost preşedinte sau locţiitor (tip şi dată) | Program de instruire organizat de Autoritatea Electorală Permanentă (data şi locul) | Specialitatea studiilor absolvite şi/sau nivelul lor | Ocupaţia | Telefon | E-mail |