Aprobat: Funcţie .................. Nume, prenume ............................ Data __/__/__ | Verificat: Funcţie .............. Nume, Prenume ......................... Data __/__/__ | Întocmit: Funcţie ................. Nume, prenume ........................ Data __/__/__ | Am primit un exemplar, Semnătură contribuabil ................... Data __/__/__sau nr. şi data confirmării de primire ..................... |