ANTETUL FILIALEI OAMGMAMR CIF ........... CERTIFICAT DE STATUS PROFESIONAL CURENT Seria ....... Nr. ............... A. DATE PERSONALE CIVILE Numele şi prenumele ............................................... Cetăţenia (inclusiv dubla cetăţenie) ........................ CNP ..................... Sex M |_|/F |_| Data naşterii: (ZZ/LL/AAAA) ................. locul naşterii (localitatea, ţara) ...................... Seria şi numărul certificatului membru al OAMGMAMR) ....................... Prima înregistrare, data .................. B. DATE PRIVIND CALIFICAREA Denumirea calificării: .................. Data obţinerii (sesiunea de promovare a examenului de absolvire/licenţă) ..............; Titlul de calificare (Diploma/Certificat de absolvire a şcolii postliceale sanitare/Certificat de competenţe profesionale/Certificat nivel V/Diplomă de absolvire/Diplomă de licenţă/Titlul de calificare obţinut în afara graniţelor României şi documentul care atestă recunoaşterea calificării conform legii) ....... Seria ........... Numărul .............. Data eliberării ............. Nr. de eliberare. Instituţia de învăţământ emitentă (denumirea acesteia, localitatea) ........................ Examen de grad principal în specialitatea ......................... data obţinerii ................ Specialităţi dobândite ulterior formării de bază în profesie (denumirea şi data obţinerii specialităţii) C. DATE PRIVIND LOCUL DE MUNCĂ Denumirea unităţii sanitare angajatoare/Cabinet individual de practică independentă (CIF)/sau în care îşi desfăşoară activitatea în calitate de persoană fizică independentă ................... date de contact (adresă, tel., e-mail) Adresa de domiciliu/reşedinţă a titularului ........................ (numai cu consimţământul scris al titularului). D. DATE PRIVIND DREPTUL DE EXERCITARE A PROFESIEI Drept de exercitare a profesiei nelimitat Sancţiuni - Motiv abatere ........ dată început ........ dată sfârşit ......... hotărâri judecătoreşti definitive la data solicitării/decizii/hotărâri de sancţionare, neprescrise la data solicitării ................... Întreruperi activitate (inclusiv de sănătate) .................................. Certificatul de status profesional curent se eliberează în vederea: |_| stabilirii relaţiilor contractuale, în calitate de persoană fizică independentă; |_| înfiinţării cabinetelor individuale de practică independentă; |_| exercitării profesiei în afara graniţelor României. Data eliberării ........................ Prezentul Certificat este valabil trei luni de la data eliberării. Preşedintele OAMGMAMR Filiala .................... Semnătura Ştampilă OAMGMAMR FILIALA |