Perioada de implementare
CA/CB
Bugetul proiectului (realizat/estimat)
Total
Cheltuieli eligibile*
Alte cheltuieli decât cele eligibile aferente proiectului/activităţilor proprii
FEN postaderare
Buget propriu
din care: TVA
activităţi proprii
cofinanţare proiect
buget propriu
0
1=2+3+4+5
2
3
4
5
6
... (anul 1)
(realizat/estimat)
I
II
... (anul 2)
... (anul 3)
... (anul n)
TOTAL
din care:
Cheltuieli curente ...
X
Cheltuieli de capital ...
Departament/Direcţie (beneficiar)
Avizat**
Director general/Director,
Autoritate de management/gestiune/coordonare
Suma solicitată la rambursare
Suma virată în contul de venituri
Nr. contului de venit*
Nr. ordinului de plată
Anul 1
Anul 2
TOTAL:
Luna 1*
Luna 2*
.....
Luna n
Cheltuieli efectuate (lei)
Total sumă solicitată la rambursare (lei)
Cerere de plată intermediară
Cerere de plată finală
Nr. şi data cererii de plată
Cheltuieli solicitate de beneficiar (RON)
Cheltuieli eligibile aprobate de organismul intermediar/Unitatea Naţională de Coordonare aferente cererii de plată (RON)
Grant
Cofinanţare
Total cheltuieli eligibile, din care:
RON
%
Valoarea cheltuielilor eligibile înainte de cererea de plată curentă
Valoarea cheltuielilor eligibile aprobate de organismul intermediar/Unitatea Naţională de Coordonare pentru cererea de plată curentă
Întocmit:
Verificat:
Aprobat: