1. | Nume, prenume | |
2. | Titlu/grad profesional | |
3. | Domiciliu | |
3.1. | Reşedinţa | |
4. | Data luării în evidenţă în Colegiul Medicilor Dentişti din România: | |
5. | Data luării în evidenţă în colegiul teritorial: | |
6. | Date de identificare ale certificatului de membru deţinut în prezent (serie/nr./data eliberării) | |
7. | Nr. registru unic | |
8. | Data şi locul depunerii jurământului | |
9. | Proceduri disciplinare (de la data înscrierii în colegiul teritorial până în prezent) | |_| Există | |_| Nu există |
9.1. | Detaliile aplicării sancţiunii disciplinare (dacă există) | |
9.1.1. | Sancţiunea aplicată (Se indică articolul corespunzător sancţiunii.) | Art. .......... |
9.1.2. | Abaterea disciplinară (Se indică articolul corespunzător abaterii.) | Art. ........... |
9.1.3. | Data aplicării sancţiunii | |
9.1.4. | Data rămânerii definitive a deciziei de sancţionare2 | |
9.2. | Dacă există, se comunică plângerea. | nr. .../... |
9.3. | Dacă există, se transferă dosarul disciplinar. | nr. .../... |
10. | Cotizaţia de membru al Colegiului Medicilor Dentişti din România |
10.1. | A achitat în anul în curs cotizaţia de membru al Colegiului Medicilor Dentişti din România: | până la data de ...... respectiv suma de .... lei |
10.2. | Sume care trebuie transferate în cel mult 30 de zile de la data confirmării transferului | .... lei |
11. | Credite de educaţie medicală continuă (EMC) deţinute de solicitant în actualul ciclu de 5 ani, respectiv în anul în curs | .... credite EMC în ciclul de 5 ani actual, respectiv ...... credite EMC în anul în curs. |
12. | Funcţii ocupate în colegiul teritorial (funcţia şi perioada) | |
13. | Alte menţiuni | |
14. | Transferul se va realiza începând cu data de: | |
Prezenta notă de transfer este valabilă 30 de zile de la data emiterii. |