Preşedintele Agenţiei Naţionale de Administrare Fiscală,
Gelu-Ştefan Diaconu
Agent constatator,
.........................
Contravenient,
Martor(i),
Martor (date complete privind identitatea acestuia)
......................................
Formular aprobat prin Op. ANAF nr. 3.743/2014
COD 14.13.22.99
Format A4/t2