Document embed

ORDIN nr. 340 din 25 iulie 2012 privind modificarea şi completarea Ordinului preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 24/2012 pentru aprobarea documentelor justificative privind raportarea activităţii realizate de către furnizorii de servicii medicale - formulare unice pe ţară, fără regim special

Având în vedere:

- Referatul Direcţiei generale relaţii contractuale nr. DGC/35 din 20 iulie 2012;

- art. 164 din Legea educaţiei naţionale nr. 1/2011, cu modificările şi completările ulterioare,

În temeiul prevederilor:

- art. 139 din Contractul-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2011--2012, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 1.389/2010, cu modificările şi completările ulterioare;

- Ordinului ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 1.723/950/2011 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare în anul 2012 a Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2011-2012, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 1.389/2010, cu modificările şi completările ulterioare;

- art. 281 alin. (2) din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii, cu modificările şi completările ulterioare, şi ale art. 17 alin. (5) din Statutul Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 972/2006, cu modificările şi completările ulterioare,

preşedintele Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate emite următorul ordin:

Art. I

Ordinul preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 24/2012 pentru aprobarea documentelor justificative privind raportarea activităţii realizate de către furnizorii de servicii medicale - formulare unice pe ţară, fără regim special, publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 108 şi 108 bis din 10 februarie 2012, se modifică şi se completează după cum urmează:

1.La articolul 1, alineatele (1), (2) şi (7) se modifică şi vor avea următorul cuprins:

"Art. 1

(1) Se aprobă documentele justificative - formulare, unice pe ţară, fără regim special, care includ desfăşurătoarele necesare raportării activităţii medicilor din asistenţa medicală primară, în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate a activităţii realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale conform anexelor nr. 1-a-1-n.

(2) Se aprobă documentele justificative - formulare, unice pe ţară, fără regim special, care includ şi desfăşurătoarele necesare raportării activităţii medicilor din asistenţa medicală ambulatorie de specialitate în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate a activităţii realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale conform anexelor nr. 2-a-2-p.

..................

(7) Se aprobă documentele justificative-formulare, unice pe ţară, fără regim special, care includ şi desfăşurătoarele necesare raportării listei persoanelor cu afecţiuni cronice pentru care se organizează evidenţă distinctă la nivelul medicului de familie/medicului de specialitate din ambulatoriu conform anexelor nr. 7-a - 7-d."

2.La articolul 4, alineatul (2) se modifică şi va avea următorul cuprins:

"(2) La formularele menţionate la alin. (1) se vor ataşa, după caz:

a) lista cuprinzând distinct, pentru fiecare cod numeric personal (CNP)/cod unic de asigurare, după caz, specificarea serviciilor medicale efectuate în cazul persoanelor cărora li s-a acordat asistenţă medicală pentru accidente de muncă şi boli profesionale;

b) lista cuprinzând distinct, pentru fiecare cod numeric personal (CNP)/cod unic de asigurare, după caz, specificarea serviciilor medicale acordate cazurilor prezentate ca urmare a situaţiilor în care le-au fost aduse prejudicii sau daune sănătăţii de către alte persoane;

c) lista cuprinzând distinct, pentru fiecare cod de identificare a persoanei beneficiare, serviciile medicale acordate cu specificarea următoarelor informaţii: ţara - membră a Uniunii Europene/Spaţiului Economic European, numele şi prenumele, data naşterii, numărul de identificare a instituţiei care a emis cardul european de asigurări sociale de sănătate, numărul de identificare a cardului european de asigurări sociale de sănătate, în cazul persoanelor titulare ale cardului european de asigurări de sănătate;

d) lista cuprinzând distinct, pentru fiecare cod de identificare a persoanei beneficiare de formulare europene, serviciile medicale acordate cu specificarea următoarelor informaţii: tipul de formular european, ţara, numele şi prenumele, data naşterii, numărul de identificare a instituţiei care a emis formularul european în baza Regulamentului (CE) nr. 883/2004, respectiv în baza Regulamentului (CEE) nr. 1.408/71. Tipurile de formulare europene sunt: E 106, E 109, E 112, E 120, E 121; pot fi menţionate şi formularele europene S - corespondente acestor formulare;

e) lista cuprinzând distinct, pentru fiecare cod de identificare a persoanei beneficiare, serviciile medicale acordate cu specificarea următoarelor informaţii: ţara, numele şi prenumele, data naşterii în cazul cetăţenilor statelor cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii;"

3.Articolul 5 se abrogă.

4.În tabelul din anexa 1-b, după codul 35 se introduce un nou cod, codul 36, cu următorul cuprins:

"Studenţi-doctoranzi scutiţi de plata contribuţiei, prevăzuţi la art. 164 din Legea educaţiei naţionale nr. 1/2011, cu modificările şi completările ulterioare

36"

5.În anexa 1-d, la punctul 1, subpunctul II)., litera a) se modifică şi va avea următorul cuprins:

"a) numărul total de puncte rezultat în raport cu numărul de persoane asigurate din listă şi structura pe grupe de vârstă se înmulţeşte cu raportul dintre 2.200 şi numărul de asiguraţi înscrişi de pe listă, astfel:

Nr. puncte de decontat = Total col. 4 x 2.200/Număr persoane asigurate înscrise

În situaţia în care numărul de puncte realizat este mai mare de 19.000, la numărul de puncte calculat conform formulei de mai sus se adaugă suplimentar un număr de puncte care se calculează astfel:

Nr. puncte de decontat = Total col. 4 x (număr de asiguraţi înscrişi - 2.200)/ număr persoane asigurate înscrise x 0,30"

6.În anexa 1-d, nota de la punctul 8 se modifică şl va avea următorul cuprins:

"NOTĂ:

Desfăşurătorul de la punctul 8 se va completa distinct pentru pacienţii din statele membre ale Uniunii Europene/Spaţiului Economic European, beneficiari ai formularelor europene emise în baza Regulamentului (CE) nr. 883/2004 al Parlamentului European şi al Consiliului din 29 aprilie 2004 privind coordonarea sistemelor de securitate socială, respectiv în baza Regulamentului (CEE) nr. 1.408/71 al Consiliului din 14 iunie 1971 privind aplicarea regimurilor de securitate socială în raport cu lucrătorii salariaţi şi familiile acestora care se deplasează în cadrul Comunităţii şi va fi însoţit de lista cuprinzând distinct, pentru fiecare cod de identificare a persoanei beneficiare, tipul de formular european, serviciile medicale acordate cu specificarea următoarelor informaţii: ţara - membră a Uniunii Europene, numele şi prenumele, data naşterii, numele instituţiei care a emis formularul, codul de identificare al acestei instituţii. Pentru cazurile de urgenţă medico-chirurgicală care se trimit către structurile de urgenţă specializate, inclusiv cele pentru care se solicită serviciile de ambulanţă, se vor consemna ca «urgenţă» de către medicul de familie, cu indicarea reperului corespunzător prevăzut la lit. A, B, C ale cap. I din anexa nr. 21 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 1.723/950/2011, cu modificările şi completările ulterioare.

În cazul imunizărilor se ataşează lista cuprinzând raportările nominale şi pe cod de identificare a persoanelor beneficiare, a vaccinărilor efectuate."

7.În tabelul din anexa 1-i, poziţiile 3 şi 4 se modifică şi vor avea următorul cuprins:

"3. Monitorizarea stării de sănătate pentru bolnavii cu afecţiuni cronice:	X	X
a) Pentru asigurarea serviciilor medicale necesare pentru bolnavii cu afecţiuni cronice monitorizabile la nivelul caselor de asigurări de sănătate prin cabinetul medicului de familie, prevăzute în anexa nr. 39 A la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 1.723/950/2011, cu modificările şi completările ulterioare	^**)	^**)
b) Pentru asigurarea serviciilor medicale necesare pentru bolnavii cu afecţiuni cronice, altele decât cele prevăzute în anexa nr. 39 A la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 1.723/950/2011, cu modificările şi completările ulterioare, monitorizabile la nivelul caselor de asigurări de sănătate prin cabinetul medicului de familie	^***)	^***)
4. Activităţi de suport - eliberare de acte medicale:	X	X"
a) certificate de concediu medical
b) bilete de trimitere
c) prescripţii medicale - pentru care se utilizează formularul de prescripţie medicală cu regim special
d) scutiri medicale pentru copii în caz de îmbolnăviri
e) acte medicale necesare copiilor aflaţi în plasament din cadrul sistemului de asistenţă socială şi protecţie copilului
f) documente medicale eliberate pentru copii solicitate la intrarea în colectivitate.

8.În anexa 1-i, notele ^*) şi ^**) se modifică şi vor avea următorul cuprins:

"^*) Serviciile medicale nominalizate la art. 1 alin. (2) lit. e) din anexa nr. 2 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 1.723/950/2011 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare în anul 2012 a Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anii 2011-2012, cu modificările şi completările ulterioare.

^**) Pentru evidenţa specifică a acestor bolnavi se utilizează formularele de raportare din anexa 7-a şi anexa 7-b la ordin."

9.În anexa 1-i, după nota^**) se introduce o nouă notă, nota^***), cu următorul cuprins:

"^***) Pentru evidenţa specifică a acestor bolnavi se utilizează formularele de raportare din anexa 7-c şi anexa 7-d la ordin."

10.După anexa 1-j se introduc patru noi anexe, anexele 1-k-1-n, având cuprinsul prevăzut în anexele nr. 1-4.

11.După anexa 2-m se introduc trei noi anexe, anexele 2-n-2-p, având cuprinsul prevăzut în anexele nr. 5-7.

12.În anexa 3-i, nota se modifică şi va avea următorul cuprins:

"NOTĂ:

Desfăşurătoarele din anexa 3-i se întocmesc în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti."

13.După anexa 7-b se introduc două noi anexe, anexele 7-c şi 7-d, având cuprinsul prevăzut în anexele nr. 8 şi 9.

14.În cuprinsul ordinului sintagma "cod numeric personal" se înlocuieşte cu sintagma "cod numeric personal/cod unic de asigurare, după caz".

15.Anexele nr. 1-9 fac parte integrantă din prezentul ordin.

Art. II

Casele de asigurări de sănătate judeţene, a municipiului Bucureşti, Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autorităţii Judecătoreşti şi Casa Asigurărilor de Sănătate a Ministerului Transporturilor vor duce la îndeplinire prevederile prezentului ordin.

Art. III

Prezentul ordin se publică în Monitorul Oficial al României, Partea I.

-****-

Preşedintele Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate,

Doru Bădescu

ANEXA NR. 1:

(- Anexa nr. 1-^k la Ordinul nr. 24/2012)

Casa de Asigurări de Sănătate

......................

Furnizorul de servicii medicale ..................

Localitatea ........................

Judeţul ...............................

Reprezentantul legal al furnizorului

...............................

Medicul de familie ............. (nume, prenume) ........

CNP medic de familie ............................

Borderou centralizator privind CNP-urile/codurile unice de asigurare, după caz, de la care s-a încasat contravaloarea serviciilor medicale^*)

Luna ............... Anul .................

Nr. crt.	Codul numeric personal/ codul unic de asigurare, după caz	Numărul şi seria chitanţei prin care s-a încasat contravaloarea serviciului medical	Numărul curent cu care este înregistrată consultaţia în registrul de consultaţii	Numărul şi seria biletului de trimitere	Numărul şi seria prescripţiei medicale

NOTĂ:

Borderoul din anexa 1-k se întocmeşte lunar şi se raportează de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, în format electronic, la casa de asigurări de sănătate, la aceeaşi dată prevăzută în contract/convenţie pentru raportarea activităţii lunare.

___

^*) Serviciile medicale la cerere, inclusiv pentru situaţiile programabile, pentru serviciile medicale prevăzute în pachetul de servicii medicale de bază, dacă asiguratul solicită efectuarea serviciilor respective înaintea datei programate, conform art. 2 lit. e) din anexa nr. 2 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Consiliului Naţional de Asigurări de Sănătate nr. 1.723/950/2011 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare în anul 2012 a Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anii 2011-2012, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 1.389/2010, cu modificările şi completările ulterioare.

ANEXA Nr. 2:

(- Anexa 1-^l la Ordinul nr. 24/2012)

Casa de Asigurări de Sănătate

......................

Furnizorul de servicii medicale ..................

Localitatea ........................

Judeţul ...............................

Reprezentantul legal al furnizorului

...............................

Medicul de familie ............. (nume, prenume) ........

CNP medic de familie ............................

1.1.Desfăşurător privind cardurile naţionale de sănătate cu completarea datelor medicale, eliberate în luna .............. anul ..........

Nr. crt.	Codul numeric personal/cod unic de asigurare, după caz, pentru care s-a eliberat cardul naţional de sănătate cu completarea datelor medicale	Tarif^*) pe serviciu (lei)
C1	C2	C3

TOTAL	**)	***)

___

^*) Pentru fiecare CNP/cod unic de asigurare, după caz, se va completa tariful pe serviciu de 5 lei/asigurat conform art. 1 alin. (4) din anexa nr. 2 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 1.723/950/2011 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare în anul 2012 a Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anii 2011-2012, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 1.389/2010, cu modificările şi completările ulterioare.

^**) Număr total CNP-uri/coduri unice de asigurare, după caz, pentru care s-a eliberat cardul naţional de sănătate cu completarea datelor medicale - se numără poziţiile în care sunt înscrise CNP-uri/coduri unice de asigurare, după caz.

^***) Sumă cuvenită pentru eliberarea cardului naţional de sănătate cu completarea datelor medicale - se obţine prin însumarea pe coloană a tarifelor pe serviciu decontat pentru fiecare asigurat pentru care s-a eliberat cardul naţional de sănătate.

1.2.Centralizator privind cardurile naţionale de sănătate cu completarea datelor medicale, eliberate în luna .............. anul ..............

Număr total CNP-uri/coduri unice de asigurare, după caz, pentru care s-a eliberat cardul naţional de sănătate cu completarea datelor medicale	Sumă cuvenită pentru eliberarea cardului naţional de sănătate cu completarea datelor medicale (lei)
C1	C2

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor.

Reprezentantul legal al furnizorului,

.....................

NOTE:

Col. C1 = total col. C2 din desfăşurătorul 1.1; col. C2 = total col. C3 din desfăşurătorul 1.1.

Desfăşurătorul 1.1 din anexa 1-l se întocmeşte lunar şi se transmite electronic la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul/convenţia de furnizare de servicii medicale; centralizatorul 1.2 din anexa 1-l se întocmeşte lunar în două exemplare, din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul/convenţia de furnizare de servicii medicale.

ANEXA Nr. 3:

(- Anexa 1-^m la Ordinul nr. 24/2012)

Casa de Asigurări de Sănătate

......................

Furnizorul de servicii medicale ..................

Localitatea ........................

Judeţul ...............................

Reprezentantul legal al furnizorului

...............................

Medicul de familie ............. (nume, prenume) ........

CNP medic de familie ............................

1.1.Desfăşurătorul prescripţiilor medicale recomandate în luna .............. anul ................

Nr. crt.	Codul numeric personal/Codul unic de asigurare, după caz, pentru care s-a eliberat prescripţia medicală	Serie şi număr prescripţie medicală	Tip^*) prescripţie medicală electronică (on-line, off-line)	Tip^*) prescripţie medicală cu regim special off-line
C0	C1	C2	C3	C4


TOTAL GENERAL
% prescripţii medicale electronice (on-line şi off-line) recomandate din totalul prescripţiilor medicale recomandate = C3x100/(C3+C4)
Tarif^**) pentru recomandare prescripţii medicale electronice - lei

___

^*) Corespunzător fiecărui CNP/cod unic de asigurare, după caz; pentru tipul prescripţiei medicale se completează una dintre următoarele cifre, după caz:

- "1" în col. C3 dacă prescripţia medicală recomandată este electronică (on-line, off-line);

- "2" în col. C4 dacă prescripţia medicali recomandată este cu regim special off-line.

Total col. C3 = se numără poziţiile în care este înscrisă cifra "1"; Total col. C4 = se numără poziţiile în care este înscrisă cifra "2".

^**) Conform art. 1 alin. (4) din anexa nr. 2 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 1.723/950/2011 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare în anul 2012 a Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anii 2011-2012, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 1.389/2010, cu modificările şi completările ulterioare.

1.2.Centralizatorul prescripţiilor medicale electronice on-line şi off-line recomandate în luna ............. anul ..............

Număr^*) prescripţii medicale electronice (on-line şi off-line)	Număr^*) prescripţii medicale cu regim special off-line	Total număr prescripţii medicale recomandate	% prescripţiilor medicale electronice on-line şi off-line recomandate din totalul prescripţiilor medicale recomandate	Sumă cuvenită pentru recomandare prescripţii medicala electronice on-line şi off-line^**)
C1	C2	C3 = C1 + C2	C4 = C1 ^* 100/C3	C5

___

^*) Col. C1 = total col. C3 din desfăşurătorul 1.1; col. C2 = total col. C4 din desfăşurătorul 1.1.

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor.

Reprezentantul legal al furnizorului,

...................

NOTĂ:

Desfăşurătorul 1.1 din anexa 1-m se întocmeşte lunar şi se transmite electronic la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul/convenţia de furnizare de servicii medicale; centralizatorul 1.2 din anexa 1-m se întocmeşte lunar în două exemplare, din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul/convenţia de furnizare de servicii medicale.

ANEXA Nr. 4:

(- Anexa 1-ⁿ la Ordinul nr. 24/2012)

Casa de Asigurări de Sănătate

.......................

Raportare trimestrială a caselor de asigurări de sănătate către Casa Naţională de Asigurări de Sănătate pentru stabilirea valorii definitive a punctului

Situaţia sumelor corespunzătoare serviciilor pentru care plata se face prin tarif exprimat în lei în asistenţa medicală primară - trimestrul ..............

Serviciul medical pentru care se face plata prin tarif exprimat în lei	Luna I			Luna II			Luna III
	Număr¹) medici/ Număr¹) asiguraţi	Tarif²) (lei)	Sumă³) (lei)	Număr¹) medici/ Număr¹) asiguraţi	Tarif²) (lei)	Sumă³) (lei)	Număr¹) medici/ Număr¹) asiguraţi	Tarif²) (lei)	Sumă³) (lei)	Total sumă³) (lei)
C0	C1	C2	C3=C1xC2	C4	C5	C6=C4xC5	C7	C8	C9=C7xC8	C10=C3+C6+C9
1. Recomandare prescripţii medicale electronice on-line şi off-line/medic cu listă proprie pentru un număr de prescripţii reprezentând mai mult de 70% din numărul total al prescripţiilor medicale recomandate		100			100			100
2. Recomandare prescripţii medicale electronice on-line şi off-line/medic cu listă proprie pentru un număr de prescripţii reprezentând între 50% şi 70% din numărul total al prescripţiilor medicale recomandate		50			50			50
3. Eliberare card naţional de sănătate cu completarea datelor medicale		5 lei/ asigurat			5 lei/ asigurat			5 lei/ asigurat
TOTAL GENERAL:	X	X		X	X		X	X
Sume raportate în plus sau în minus⁴)

¹) Corespunzător rândurilor 1 şi 2, în col. C1. C4 şi C7 se va completa numărul medicilor cu liste proprii, inclusiv medicii nou-veniţi într-o localitate - unitate administrativ-teritorială/zonă (oraş, comună), pentru care s-au decontat sumele aferente serviciilor medicale a căror plată se face prin tarif exprimat în lei.

Corespunzător rândului 3, în col. C1, C4 şi C7 se va completa numărul asiguraţilor pentru care s-a eliberat cardul naţional de sănătate cu completarea datelor medicale.

²) Tarifele sunt conform art. 1 alin. (4) din anexa nr. 2 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 1.723/950/2011 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare în anul 2012 a Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anii 2011-2012, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 1.389/2010, cu modificările şi completările ulterioare.

³) Sumele raportate vor avea obligatoriu două zecimale, chiar dacă cifrele existente după virgulă sunt 0. Se includ şi sumele reprezentând contravaloarea serviciilor prestate de medicii de familie nou-veniţi într-o localitate - unitate administrativ-teritorială/zonă (oraş, comună) în baza convenţiilor de furnizare de servicii medicale încheiate cu casele de asigurări de sănătate.

⁴) Se vor trece cu plus sumele omise la raportare într-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru, după caz); se vor trece cu minus sumele raportate eronat în plus într-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru, după caz). Se va da notă explicativă pentru fiecare diferenţă de sume raportată.

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor.

Preşedinte-director general,

...................

Directorul executiv al direcţiei economice,

...................

Directorul executiv al direcţiei relaţii contractuale,

.................

Întocmit

.................

NOTĂ:

Formularul din anexa 1-n se întocmeşte în două exemplare de către casele de asigurări de sănătate, din care un exemplar se înaintează Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, până la data de 15 a lunii următoare încheierii fiecărui trimestru.

Se va trece în clar numele semnatarilor.

ANEXA Nr. 5:

(- Anexa 2-ⁿ la Ordinul nr. 24/2012)

Casa de Asigurări de Sănătate

......................

Furnizorul de servicii medicale ..................

Localitatea ........................

Judeţul ...............................

Reprezentantul legal al furnizorului

...............................

Medicul de specialitate^*)............. (nume, prenume) ........

CNP medic de specialitate ..............

Borderou centralizator privind CNP-urile/codurile unice de asigurare, după caz, de la care s-a încasat contravaloarea serviciilor medicale^**)

Luna .......... anul .............

Nr. crt.	Codul numeric personal/ codul unic de asigurare, după caz	Numărul şi seria chitanţei prin care s-a încasat contravaloarea serviciului medical	Numărul curent cu care este înregistrată consultaţia în registrul de consultaţii	Numărul şi seria biletului de trimitere	Numărul şi seria prescripţiei medicale

NOTĂ:

Borderoul din anexa 2-n se întocmeşte lunar şi se raportează de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, în format electronic, la casa de asigurări de sănătate, la aceeaşi dată prevăzută în contract pentru raportarea activităţii lunare.

___

^*) Medicii din specialităţile clinice, inclusiv recuperare-reabilitare a sănătăţii.

^**) Serviciile medicale la cerere, inclusiv pentru situaţiile programabile, pentru serviciile medicale prevăzute în pachetul de servicii medicale de bază, dacă asiguratul solicită efectuarea serviciilor respective înaintea datei programate, conform art. 16 alin. (2) din anexa nr. 8 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 1.723/950/2011 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare în anul 2012 a Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anii 2011-2012, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 1.389/2010, cu modificările şi completările ulterioare.

ANEXA Nr. 6:

(- Anexa 2-o la Ordinul nr. 24/2012)

Casa de Asigurări de Sănătate ....................

Furnizorul de servicii medicale ................

Localitatea .................

Judeţul .........................

Reprezentantul legal al furnizorului

.......................

Medicul de specialitate^*) ............. (nume, prenume) .......

CNP medic de specialitate .....................

1.1.Desfăşurătorul prescripţiilor medicale recomandate în luna .......... anul ...............

Nr. crt.	Codul numeric personal/codul unic de asigurare, după caz, pentru care s-a eliberat prescripţia medicală	Serie şi număr prescripţie medicală	Tip^**) prescripţie medicală electronică (on-line, off-line)	Tip^**) prescripţie medicală cu regim special off-line
C0	C1	C2	C3	C4


TOTAL GENERAL:
% prescripţii medicale electronice (on-line şi off-line) recomandate din totalul prescripţiilor medicale recomandate = C3x100/(C3+C4)
Tarif^***) pentru recomandare prescripţii medicale electronice - lei

___

^*) Medicii din specialităţile clinice, inclusiv recuperare-reabilitare a sănătăţii.

^**) Corespunzător fiecărui CNP/cod unic de asigurare, după caz, pentru tipul prescripţiei medicale se completează una dintre următoarele cifre, după caz:

- "1" în col. C3 dacă prescripţia medicală recomandată este electronică (on-line, off-line):

- "2" în col. C4 dacă prescripţia medicală recomandată este cu regim special off-line.

Total col. C3 = se numără poziţiile în care este înscrisă cifra "1"; Total col. C4 = se numără poziţiile în care este înscrisă cifra "2".

^***) Conform cap. I litera C punctul C2 subpunctul III, respectiv cap, IV punctul 3 din anexa nr. 7 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 1.723/950/2011 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare în anul 2012 a Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anii 2011-2012, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 1.389/2010, cu modificările şi completările ulterioare.

1.2.Centralizatorul prescripţiilor medicale electronice on-line şi off-line recomandate în luna ............. anul ..............

Număr^**) prescripţii medicale electronice (on-line şi off-line)	Număr^**) prescripţii medicale cu regim special off-line	Total număr prescripţii medicale recomandate	% prescripţiilor medicale electronice on-line şi off-line recomandate din totalul prescripţiilor medicale recomandate	Sumă cuvenită pentru recomandare prescripţii medicale electronice on-line şi off-line^***)
C1	C2	C3 = C1 + C2	C4 = C1 x 100/C3	C5

___

^*) Medicii din specialităţile clinice, inclusiv recuperare-reabilitare a sănătăţii.

^**) Col. C1 = total col. C3 din desfăşurătorul 1.1; Col. C2 = total col. C4 din desfăşurătorul 1.1.

^***) Conform cap. I litera C punctul C2 subpunctul III, respectiv cap. IV punctul 3 din anexa nr. 7 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 1.723/950/2011 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare în anul 2012 a Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anii 2011-2012, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 1.389/2010, cu modificările şi completările ulterioare.

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor.

Reprezentantul legal al furnizorului,

....................

NOTĂ:

Desfăşurătorul 1.1 din anexa 2-o se întocmeşte lunar şi se transmite electronic la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale; centralizatorul 1.2 din anexa 2-o se întocmeşte lunar în două exemplare, din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale.

ANEXA Nr. 7:

(- Anexa 2-^p la Ordinul nr. 24/2012)

Casa de Asigurări de Sănătate

....................

Raportare trimestrială a caselor de asigurări de sănătate către Casa Naţională de Asigurări de Sănătate pentru stabilirea valorii definitive a punctului

Situaţia sumelor corespunzătoare serviciilor pentru care plata se face prin tarif exprimat în lei în asistenţa medicală ambulatorie de specialitate pentru specialităţile clinice - trimestrul ................

Serviciul medical pentru care se face plata prin tarif exprimat în lei	Luna I			Luna II			Luna III			Total sumă³) (lei)
	Număr¹) medici	Tarif²) (lei)	Sumă³) (lei)	Număr¹) medici	Tarif²) (lei)	Sumă³) (lei)	Număr¹) medici	Tarif²) (lei)	Sumă³) (lei)	Total sumă³) (lei)
C0	C1	C2	C3=C1xC2	C4	C5	C6=C4xC5	C7	C8	C9=C7xC8	C10=C3+C6+C9
1. Recomandare prescripţii medicale electronice on-line şi off-line/medic cu program de lucru > = cu 35 ore/săptămână, pentru un număr de prescripţii reprezentând mai mult de 70% din numărul total al prescripţiilor medicale recomandate		100			100			100
2. Recomandare prescripţii medicale electronice on-line şi off-line/medic cu program de lucru > = cu 35 ore/săptămână, pentru un număr de prescripţii reprezentând între 50% şi 70% din numărul total al prescripţiilor medicale recomandate		50			50			50
3. Recomandare prescripţii medicale electronice on-line şi off-line/medic cu program de lucru între 17,5 inclusiv şi 35 ore/săptămână, pentru un număr de prescripţii reprezentând mai mult de 70% din numărul total al prescripţiilor medicale recomandate		60			60			60
4. Recomandare prescripţii medicale electronice on-line şi off-line/medic cu program de lucru între 17,5 inclusiv şi 35 ore/săptămână, pentru un număr de prescripţii reprezentând între 50% şi 70% din numărul total al prescripţiilor medicale recomandate		30			30			30
Total general:	X	X		X	X		X	X
Sume raportate în plus sau în minus⁴)

^___

¹) Corespunzător rândurilor 1, 2, 3 şi 4 în col. C1, C4 şi C7 se va completa numărul medicilor pentru care s-au decontat sumele aferente serviciilor medicale a căror plată se face prin tarif exprimat în lei.

²) Tarifele sunt conform cap. I litera C punctul C2 subpunctul III din anexa nr. 7 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 1.723/950/2011 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare în anul 2012 a Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anii 2011-2012, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 1.389/2010, cu modificările şi completările ulterioare.

³) Sumele raportate vor avea obligatoriu două zecimale, chiar dacă cifrele existente după virgulă sunt 0.

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Preşedinte-director general,

...................

Directorul executiv al direcţiei economice,

.................

Directorul executiv al direcţiei relaţii contractuale,

.............

Întocmit

...............

NOTA:

Formularul din anexa 2-p se întocmeşte în două exemplare de către casele de asigurări de sănătate, din care un exemplar se înaintează Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, până la data de 15 a lunii următoare încheierii fiecărui trimestru.

Se va trece în clar numele semnatarilor.

ANEXA Nr. 8:

(- Anexa 7-^c la Ordinul nr. 24/2012)

Casa de Asigurări de Sănătate

....................

Furnizorul de servicii medicale .................

Localitatea ....................

Judeţul .........................

Reprezentantul legal al furnizorului

...........................

Medicul de familie ............ (nume, prenume) ........

CNP medic de familie ...................

Lista persoanelor cu afecţiuni cronice^*) pentru care se organizează evidenţă specifică la nivelul medicului de familie

Nr. crt.	Cod numeric personal/ Cod de identificare	Vârsta^**)	Codul categoriei din care face parte asiguratul^***)	Data intrării în evidenţa medicului de familie	Data ieşirii din evidenţa medicului de familie
1. Sindroame poststreptococice la copii
1.
2.
...
2. Afecţiuni cronice cardio-vasculare: cardiopatii congenitale, valvulopatii, arteriopatii periferice
1.
2.
...
3. Afecţiuni cronice digestive: sindrom de malabsorbţie
1.
2.
...
4. Afecţiuni cronice de sistem: colagenoze (lupus - copii şi adulţi)
1.
2.
...
5. Afecţiuni cronice ale aparatului respirator: astm bronşic, bronhopneumopatia cronică obstructivă
1.
2.
...
6. Afecţiuni cronice ale aparatului uro-genital: sindrom nefrotic şi pielonefrită cronică, rinichi polichistic
1.
2.
...
7. Afecţiuni cronice endocrine: distrofii endemice tireopate, guşă (copii şi adulţi)
1.
2
...
8. Afecţiuni cronice psihiatrice: schizofrenii, psihoză maniaco-depresivă, deliruri sistematizate cronice
1.
2
...
9. Afecţiuni cronice oftalmologice: glaucom
1.
2
...

___

^*) Altele decât cele prevăzute în anexa nr. 39A la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 1.723/950/2011 pentru aprobarea normelor metodologice de aplicare în anul 2012 a contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anii 2011-2012, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 1.389/2010, cu modificările şi completările ulterioare.

^**) Se va menţiona vârsta împlinită a persoanei cu afecţiune cronică. Pentru asiguraţii 0-1 ani se va completa vârsta în luni.

^***) Codul se completează conform nomenclatorului din anexa 1-b la ordin.

NOTE:

1.În situaţia în care o persoană prezintă mai multe afecţiuni incluse în listă, evidenţa va conţine raportarea distinctă pentru fiecare afecţiune în parte.

2.Evidenţa cuprinde toate persoanele care sunt înscrise pe lista medicului de familie şi care prezintă una sau mai multe din afecţiunile enumerate.

3.Formularul din anexa 7-c se întocmeşte în două exemplare, din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale.

4.Pe parcursul derulării contractului, listele se vor actualiza semestrial în funcţie de modificările intervenite/mişcarea semestrială a persoanelor cu afecţiuni cronice pe baza anexei 7-d la ordin.

5.Datele se vor completa cu majuscule.

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor.

Reprezentantul legai al furnizorului,

....................

Validat de Casa de Asigurări de Sănătate

.................

Data: ................

ANEXA Nr. 9:

(- Anexa 7-^d la Ordinul nr. 24/2012)

Casa de Asigurări de Sănătate

.......................

Furnizorul de servicii medicale .................

Localitatea ......................

Judeţul ..............................

Reprezentantul legal al furnizorului ..................

Medicul de familie ............. (nume, prenume) ...........

CNP medic de familie .....................

Mişcarea persoanelor cu afecţiuni cronice^*) pentru care se organizează evidenţă specifică la nivelul medicului de familie în semestrul ........ anul ........

I.Intrări/Ieşiri în/din evidenţă

Nr. crt.	Cod numeric personal/ Cod de identificare	Vârsta^**)	Codul categoriei din care face parte asiguratul^***)	Data intrării în evidenţa medicului de familie	Data ieşirii din evidenţa medicului de familie
1. Sindroame poststreptococice la copii
1.
2.
...
2. Afecţiuni cronice cardio-vasculare: cardiopatii congenitale, valvulopatii, arteriopatii periferice
1.
2.
...
3. Afecţiuni cronice digestive: sindrom de malabsorbţie
1.
2.
...
4. Afecţiuni cronice de sistem: colagenoze (lupus - copii şi adulţi)
1.
2.
...
5. Afecţiuni cronice ale aparatului respirator: astm bronşic, bronhopneumopatia cronică obstructivă
1.
2.
...
6. Afecţiuni cronice ale aparatului uro-genital: sindrom nefrotic şi pielonefrită cronică, rinichi polichistic
1.
2.
...
7. Afecţiuni cronice endocrine: distrofii endemice tireopate, guşă (copii şi adulţi)
1.
2
...
8. Afecţiuni cronice psihiatrice: schizofrenii, psihoză maniaco-depresivă, deliruri sistematizate cronice
1.
2
...
9. Afecţiuni cronice oftalmologice: glaucom
1.
2
...

___

^**) Se va menţiona vârsta împlinită a persoanei cu afecţiune cronică. Pentru asiguraţii 0-1 ani se va completa vârsta în luni.

^***) Codul se completează conform nomenclatorului din anexa 1-b la ordin.

II.Recapitulaţia persoanelor cu afecţiuni cronice înscrise pe lista medicului de familie

Lista afecţiunilor cronice pentru care se organizează evidenţă distinctă la nivelul medicului de familie^*)	Număr persoane cu afecţiuni cronice:
	Rămaşi în evidenţă la sfârşitul semestrului precedent	Intrări	Ieşiri	Rămaşi în evidenţă la sfârşitul semestrului în curs
1.	2.	3.	4.	5.
1. Sindroame poststreptococice la copii
2. Afecţiuni cronice cardio-vasculare: cardiopatii congenitale, valvulopatii, arteriopatii periferice
3. Afecţiuni cronice digestive: sindrom de malabsorbţie
4. Afecţiuni cronice de sistem: colagenoze (lupus - copii şi adulţi)
5. Afecţiuni cronice ale aparatului respirator: astm bronşic, bronhopneumopatia cronică obstructivă
6. Afecţiuni cronice ale aparatului uro-genital: sindrom nefrotic şi pielonefrită cronică, rinichi polichistic
7. Afecţiuni cronice endocrine: distrofii endemice tireopate, guşă (copii şi adulţi)
8. Afecţiuni cronice psihiatrice: schizofrenii, psihoză maniaco-depresivă, deliruri sistematizate cronice
9. Afecţiuni cronice oftalmologice: glaucom

^*) Altele decât cele prevăzute în anexa nr. 39A la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 1.723/950/2011 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare în anul 2012 a Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anii 2011-2012, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 1.389/2010, cu modificările şi completările ulterioare.

NOTE:

1.În situaţia în care o persoană prezintă mai multe afecţiuni incluse în listă, evidenţa va conţine raportarea distinctă pentru fiecare afecţiune în parte.

2.Evidenţa cuprinde mişcarea semestrială a persoanelor care sunt înscrise pe lista medicului de familie şi care prezintă una sau mai multe din afecţiunile enumerate.

3.Formularele din anexa 7-d se întocmesc în două exemplare, din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale.

4.Datele se vor completa cu majuscule.

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor.

Reprezentantul legal al furnizorului,

....................

Validat de Casa de Asigurări de Sănătate

....................

Data: ...................

Publicat în Monitorul Oficial cu numărul 538 din data de 2 august 2012