Nr. crt. | Subiectul/Întrebarea | Răspuns | Explicaţii |
DA | NU |
1 | Entitatea reglementată | | | Denumirea | Sediul social | Tipul entităţii |
| | |
2 | Identitatea candidatului (Cetăţenii străini precizează şi data la care şi-au stabilit sau urmează să îşi stabilească domiciliul sau reşedinţa în România.) | | | Numele şi prenumele | |
CNP | |
Seria şi numărul actului de identitate, emitentul şi data emiterii | |
Data şi locul naşterii | |
Cetăţenia | |
Domiciliul şi sau reşedinţa | |
3 | Funcţia propusă (Pentru persoanele din structura de conducere se menţionează activităţile pe care urmează să le coordoneze.) | | | Descrierea atribuţiilor şi responsabilităţilor |
|
4 | Formare profesională şi experienţă relevantă | | | |
5 | Acţionar sau asociat în ultimii 10 ani | | | 1. Deţineri individuale1 |
Denumirea şi activitatea entităţii | Cota de participare (%) |
| |
2. Deţineri împreună cu alte persoane implicate sau cu care vă aflaţi în legături strânse2 |
Denumirea şi activitatea entităţii | Cota de participare (%) |
| |
1Se menţionează deţinerile reprezentând cel puţin 1% din drepturile de vot; în cazul societăţilor admise la tranzacţionare se menţionează deţinerile reprezentând cel puţin 5% din drepturile de vot. 2Idem pct. 1. |
6 | Alte responsabilităţi de administrare sau de conducere în ultimii 10 ani decât cele menţionate în CV | | | Denumirea şi activitatea entităţii | Funcţia | Perioada | Responsabilităţi | Rezultate |
| | | | |
7 | Relaţii de afaceri cu entitatea reglementată | | | |
8 | Evaluări în ultimi 10 ani realizate de alte autorităţi din România sau din alte state | | | Denumirea autorităţii | Rezultatul evaluării (probat cu documente) |
| |
9 | Conflicte cu autorităţi de supraveghere financiar-bancare din România sau din alte state, refuzul aprobării sau sancţiuni ale autorităţilor de supraveghere financiar-bancare din România sau din alte state, în ultimii 10 ani | | | Vă rugăm specificaţi: |
|
|
1. Tipul sancţiunii şi durata de reabilitare |
|
10 | Sancţiuni în urma unor anchete, investigaţii sau proceduri profesionale, disciplinare, administrative, judiciare în ultimii 10 ani în România sau în alt stat (Informaţiile sunt furnizate şi în cazul în care s-a realizat reabilitarea.) | | | Autoritatea care a dispus sancţionarea | Fapta sancţionată | Sancţiunea | Data aplicării sancţiunii |
| | | |
11 | Detalii privind sancţiuni disciplinare într-o funcţie sau post de administrator, relaţie fiduciară sau relaţie similară - concediere sau încetare/revocare mandat | | | Obiectul sancţiunii | Sancţiunea | Data aplicării sancţiunii |
| | |
12 | Dificultăţi financiare majore, blocaje financiare, proceduri de executare silită, proceduri judiciare sau extrajudiciare, finalizate sau în curs | | | Vă rugăm specificaţi aspectele respective furnizate astfel: |
|
|
13 | Aveţi sau intenţionaţi să obţineţi în următoarele 12 luni o participaţie la capitalul entităţii reglementate menţionate la pct. 1 | | | | | | | | |
14 | Raporturi de îndatorare financiară faţă de entitatea reglementată, inclusiv faţă de entităţi din acelaşi grup, faţă de acţionarii, administratorii sau membrii structurii de conducere ai acesteia - detalii, inclusiv emiterea unor garanţii, ipoteci sau alte instrumente comensurabile financiar | | | | | | | | |
15 | Vă rugăm să indicaţi orice alte informaţii relevante pentru demonstrarea calificării profesionale, a probităţii morale şi a integrităţii | | | | | | | | |