Nr. crt. | Numele, prenumele şi funcţia persoanei care ridică sigiliile | Nr. de legitimaţie de antifraudă fiscală | Primirea sigiliilor de către organele antifraudă | Primirea sigiliilor de către organul antifraudă emitent |
Data | Nr. de identificare a sigiliului | Semnătura | Data | Nr. de identificare a sigiliului utilizat | Nr./data/ tip act de control | Numele şi prenumele persoanelor din echipa de control | Nr. de identificare a sigiliului neutilizat | Semnătura |