ONJN .............. Judeţul .............. Str. .............. nr. ....... Localitatea ................. în baza1) ................................ Unitatea de Trezorerie şi Contabilitate Publică .......................... | Nume şi prenume/denumire debitor .............. Domiciliul/sediul în localitatea ...................... Str. ................ nr. ....., bl. ...., sc. ..... ,ap. ..... sector/judeţ .................. Alte date de identitate a debitorului2) .............. |