A. Domnul/Doamna1 |
Numele | |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
Prenumele | |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
Cod numeric personal | |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
Cetăţenia? | |_| UE | şi anume (ţara) ...................................... |
|_| Română | |_| Non-UE |
Act de identitate/doveditor*) |_|_|_|_| Seria |_|_|_| Nr. |_|_|_|_|_|_|_| (copie ataşată) Eliberat de |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| La data de |_|_|_|_|_|_|_|_| (zz) (ll) (aaaa) |
*) Pentru cetăţenii români: | Pentru cetăţenii străini sau apatrizi: | Pentru cetăţenii UE, SEE sau Confed. Elveţiană: |
BI - buletin de identitate CI - carte de identitate CIP - carte de identitate provizorie P - paşaport | PST - permis de şedere temporară DI - document de identitate PSTL - permis de şedere pe termen lung | CIN - certificat înregistrare CR - carte de rezidenţă |
Domiciliul/Date de contact: Strada |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Nr. |_|_|_| Bl. |_|_|_| Sc. |_|_| Et. |_|_| Apart. |_|_| Sector |_|_| Localitatea |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Judeţ |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Telefon |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Mobil |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
Starea civilă? | |_| căsătorit(ă) | |_| necăsătorit(ă) | |_| uniune consensuală |
|_| văduv(ă) | |_| divorţat(ă) | |_| despărţit(ă) în fapt |
Situaţia şcolară? | |_| fără studii | |_| generale | |_| medii | |_| superioare |
Calificări: |
Situaţia profesională? | |_| pensionar | |_| şomer | |_| student |
|_| lucrător agricol | |_| lucrător ocazional | |_| elev |
Altele .................................................. |
Venituri totale realizate în luna anterioară depunerii cererii? | |_|_|_|_| lei |
Grad de dizabilitate? |
|_| Nu | |_| Da (se vor ataşa acte doveditoare) |
Dacă beneficiază sau a beneficiat de unele drepturi de asistenţă socială? (se vor ataşa acte doveditoare) |
|_| Nu |
|_| Da, din alte ţări | |_| Ajutor Social | Drepturi în curs |
|_| Da, din România | |_| Alocaţia pentru Susţinerea Familiei |
|_| Ajutorul pentru Încălzirea Locuinţei (pentru sezonul rece anterior) |
Energie termică | Gaze naturale | Energie electrică | Lemne, cărbuni |
B. Date despre familia domnului/doamnei1 formată din ...... persoane majore (inclusiv persoana îndreptăţită) şi ........ copii: |
a. Date despre partenerul/partenera domnului/doamnei1: |
Numele | |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
Prenumele | |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
Cod numeric personal | |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
Cetăţenia? | |_| UE | şi anume (ţara) ...................................... |
|_| Română | |_| Non-UE |
Act de identitate/doveditor*) |_|_|_|_| Seria |_|_|_| Nr. |_|_|_|_|_|_|_| (copie ataşată) Eliberat de |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| La data de |_|_|_|_|_|_|_|_| (zz) (ll) (aaaa) |
Situaţia şcolară? | |_| fără studii | |_| generale | |_| medii | |_| superioare |
Situaţia profesională? | |_| salariat | |_| pensionar | |_| şomer | |_| student |
|_| independent | |_| lucrător agricol | |_| lucrător ocazional | |_| elev |
Altele .................................................. |
Venituri totale realizate în luna anterioară depunerii cererii? | |_|_|_|_| lei |
Grad de dizabilitate? |
|_| Nu | |_| Da (se vor ataşa acte doveditoare) |
b. Date despre copiii domnului/doamnei1: |
1. Numele | |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
Prenumele | |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
Cod numeric personal | |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
Act de identitate/doveditor*) |_|_|_|_| Seria |_|_|_| Nr. |_|_|_|_|_|_|_| (copie ataşată) |
Relaţia de rudenie cu domnul/doamna1 | |_| copil natural | |_| copil adoptat | |_| copil în plasament familial |
|_| copil în tutelă | |_| copil în curatelă | |_| copil încredinţat spre adopţie |
Situaţia şcolară? | |_| preşcolar | |_| elev cls. I-VIII | Şcoala nr. .......... |
|_| fără studii | |_| elev cls. IX-XII | Loc. ....................................... |
Grad de dizabilitate? |
|_| Nu | |_| Da (se vor ataşa acte doveditoare) |
Dacă beneficiază de unele drepturi de asistenţă socială? (se vor ataşa acte doveditoare) |
|_| Nu | |_| Da, din alte ţări | |_| Da, din România |
*) Pentru cetăţenii români: | Pentru cetăţenii străini sau apatrizi: | Pentru cetăţenii UE, SEE sau Confed. Elveţiană: |
CN - certificat de naştere BI - buletin de identitate CI - carte de identitate CIP - carte de identitate provizorie P - paşaport | PST - permis de şedere temporară DI - document de identitate PSTL - permis de şedere pe termen lung | CIN - certificat înregistrare CR - carte de rezidenţă |
2. Numele | |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
Prenumele | |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
Cod numeric personal | |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
Act de identitate/doveditor*) |_|_|_|_| Seria |_|_|_| Nr. |_|_|_|_|_|_|_| (copie ataşată) |
Relaţia de rudenie cu domnul/doamna1 | |_| copil natural | |_| copil adoptat | |_| copil în plasament familial |
|_| copil în tutelă | |_| copil în curatelă | |_| copil încredinţat spre adopţie |
Situaţia şcolară? | |_| preşcolar | |_| elev cls. I-VIII | Şcoala nr. .......... |
|_| fără studii | |_| elev cls. IX-XII | Loc. ....................................... |
Grad de dizabilitate? |
|_| Nu | |_| Da (se vor ataşa acte doveditoare) |
Dacă beneficiază de unele drepturi de asistenţă socială? (se vor ataşa acte doveditoare) |
|_| Nu | |_| Da, din alte ţări | |_| Da, din România |
3. Numele | |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
Prenumele | |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
Cod numeric personal | |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
Act de identitate/doveditor*) |_|_|_|_| Seria |_|_|_| Nr. |_|_|_|_|_|_|_| (copie ataşată) |
Relaţia de rudenie cu domnul/doamna1 | |_| copil natural | |_| copil adoptat | |_| copil în plasament familial |
|_| copil în tutelă | |_| copil în curatelă | |_| copil încredinţat spre adopţie |
Situaţia şcolară? | |_| preşcolar | |_| elev cls. I-VIII | Şcoala nr. .......... |
|_| fără studii | |_| elev cls. IX-XII | Loc. ....................................... |
Grad de dizabilitate? |
|_| Nu | |_| Da (se vor ataşa acte doveditoare) |
Dacă beneficiază de unele drepturi de asistenţă socială? (se vor ataşa acte doveditoare) |
|_| Nu | |_| Da, din alte ţări | |_| Da, din România |
4. Numele | |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
Prenumele | |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
Cod numeric personal | |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
Act de identitate/doveditor*) |_|_|_|_| Seria |_|_|_| Nr. |_|_|_|_|_|_|_| (copie ataşată) |
Relaţia de rudenie cu domnul/doamna1 | |_| copil natural | |_| copil adoptat | |_| copil în plasament familial |
|_| copil în tutelă | |_| copil în curatelă | |_| copil încredinţat spre adopţie |
Situaţia şcolară? | |_| preşcolar | |_| elev cls. I-VIII | Şcoala nr. .......... |
|_| fără studii | |_| elev cls. IX-XII | Loc. ....................................... |
Grad de dizabilitate? |
|_| Nu | |_| Da (se vor ataşa acte doveditoare) |
Dacă beneficiază de unele drepturi de asistenţă socială? (se vor ataşa acte doveditoare) |
|_| Nu | |_| Da, din alte ţări | |_| Da, din România |
*) Pentru cetăţenii români: | Pentru cetăţenii străini sau apatrizi: | Pentru cetăţenii UE, SEE sau Confed. Elveţiană: |
CN - certificat de naştere BI - buletin de identitate CI - carte de identitate CIP - carte de identitate provizorie P - paşaport | PST - permis de şedere temporară DI - document de identitate PSTL - permis de şedere pe termen lung | CIN - certificat înregistrare CR - carte de rezidenţă |
c. Date despre celelalte persoane majore din familia domnului/doamnei1: |
1. Numele | |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
Prenumele | |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
Cod numeric personal | |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
Cetăţenia? | |_| UE | şi anume (ţara) ...................................... |
|_| Română | |_| Non-UE |
Act de identitate/doveditor*) |_|_|_|_| Seria |_|_|_| Nr. |_|_|_|_|_|_|_| (copie ataşată) Eliberat de |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| La data de |_|_|_|_|_|_|_|_| (zz) (ll) (aaaa) |
Situaţia şcolară? | |_| fără studii | |_| generale | |_| medii | |_| superioare |
Situaţia profesională? | |_| salariat | |_| pensionar | |_| şomer | |_| student |
|_| independent | |_| lucrător agricol | |_| lucrător ocazional | |_| elev |
Altele .................................................. |
Venituri totale realizate în luna anterioară depunerii cererii? | |_|_|_|_| lei |
Grad de dizabilitate? |
|_| Nu | |_| Da (se vor ataşa acte doveditoare) |
2. Numele | |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
Prenumele | |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
Cod numeric personal | |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
Cetăţenia? | |_| UE | şi anume (ţara) ...................................... |
|_| Română | |_| Non-UE |
Act de identitate/doveditor*) |_|_|_|_| Seria |_|_|_| Nr. |_|_|_|_|_|_|_| (copie ataşată) Eliberat de |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| La data de |_|_|_|_|_|_|_|_| (zz) (ll) (aaaa) |
Situaţia şcolară? | |_| fără studii | |_| generale | |_| medii | |_| superioare |
Situaţia profesională? | |_| salariat | |_| pensionar | |_| şomer | |_| student |
|_| independent | |_| lucrător agricol | |_| lucrător ocazional | |_| elev |
Altele .................................................. |
Venituri totale realizate în luna anterioară depunerii cererii? | |_|_|_|_| lei |
Grad de dizabilitate? |
|_| Nu | |_| Da (se vor ataşa acte doveditoare) |
3. Numele | |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
Prenumele | |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
Cod numeric personal | |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
Cetăţenia? | |_| UE | şi anume (ţara) ...................................... |
|_| Română | |_| Non-UE |
Act de identitate/doveditor*) |_|_|_|_| Seria |_|_|_| Nr. |_|_|_|_|_|_|_| (copie ataşată) Eliberat de |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| La data de |_|_|_|_|_|_|_|_| (zz) (ll) (aaaa) |
Situaţia şcolară? | |_| fără studii | |_| generale | |_| medii | |_| superioare |
Situaţia profesională? | |_| salariat | |_| pensionar | |_| şomer | |_| student |
|_| independent | |_| lucrător agricol | |_| lucrător ocazional | |_| elev |
Altele .................................................. |
Venituri totale realizate în luna anterioară depunerii cererii? | |_|_|_|_| lei |
Grad de dizabilitate? |
|_| Nu | |_| Da (se vor ataşa acte doveditoare) |
4. Numele | |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
Prenumele | |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
Cod numeric personal | |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
Cetăţenia? | |_| UE | şi anume (ţara) ...................................... |
|_| Română | |_| Non-UE |
Act de identitate/doveditor*) |_|_|_|_| Seria |_|_|_| Nr. |_|_|_|_|_|_|_| (copie ataşată) Eliberat de |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| La data de |_|_|_|_|_|_|_|_| (zz) (ll) (aaaa) |
Situaţia şcolară? | |_| fără studii | |_| generale | |_| medii | |_| superioare |
Situaţia profesională? | |_| salariat | |_| pensionar | |_| şomer | |_| student |
|_| independent | |_| lucrător agricol | |_| lucrător ocazional | |_| elev |
Altele .................................................. |
Venituri totale realizate în luna anterioară depunerii cererii? | |_|_|_|_| lei |
Grad de dizabilitate? |
|_| Nu | |_| Da (se vor ataşa acte doveditoare) |
C. Date privitul locuinţa domnului/doamnei1 |
Domnul/Doamna1 locuieşte: |
|_| singură | |_| împreună cu altă persoană singură sau familie |
Model locuinţă: | | Regimul juridic al locuinţei |
|_| Casă cu curte | |_| 1 cameră |_| 2 camere |_| 3 camere |_| 4 camere |_| > 4 camere | |_| Proprietate personală |
|_| Casă fără curte | |_| În închiriere public/privat |
|_| Apartament la bloc | Altele .............................. |
|_| Locuinţă socială | Modul de dobândire al locuinţei |
|_| Locuinţă de serviciu | |_| Cumpărare |
|_| Locuinţă de necesitate | |_| Moştenire |
|_| Instituţionalizat/nu are locuinţă | Altele .............................. |
D. Starea de sănătate a domnului/doamnei/membrilor familiei acestuia/acesteia |
E. Nevoi speciale ale domnului/doamnei/membrilor familiei: |
F. Alte aspecte |
G. Concluzii |
Se propune | |_| încadrarea |
|_| neîncadrarea |
în categoria persoanelor aflate în situaţie de risc de a-şi pierde capacitatea de satisfacere a nevoilor zilnice de trai conform art. 6 alin. (1) lit. h) din Legea nr. 219/2015 privind economia socială. |
MOTIVAŢIA: |
AM LUAT LA CUNOŞTINŢĂ |
DOMNUL/DOAMNA1 .................................... SEMNĂTURA .............................. | ÎNTOCMIT .............................. SEMNĂTURA ....................... |
Se ataşează următoarele documente: 1. ................................................................................................. 2. ................................................................................................. 3. ................................................................................................. 4. ................................................................................................. 5. ................................................................................................. 6. ................................................................................................. 7. ................................................................................................. 8. ................................................................................................. 9. ................................................................................................. 10. ............................................................................................... 11. ............................................................................................... 12. ............................................................................................... 13. ............................................................................................... 14. ............................................................................................... 15. ............................................................................................... |
1Se completează cu numele şi prenumele persoanei căreia i se efectuează ancheta socială. |