Nr. crt. | Semnătura alegătorului | Numele şi prenumele alegătorului | Codul numeric personal | Domiciliul sau reşedinţa alegătorului (strada, nr. imobil, bloc, apartament)****) | Statul membru al Uniunii Europene al cărui cetăţean este alegătorul*****) | Seria şi numărul actului de identitate |