Ministrul mediului şi schimbărilor climatice,
Rovana Plumb
Organe de inspecţie fiscală,
................
(numele, prenumele, semnătura)
Administrator (director general),
.....................
...................
Ştampila
Organe de inspecţie fiscală3),
Reprezentantul contribuabilului4),
(numele, prenumele, funcţia, semnătura)
Martori asistenţi,
(numele, prenumele, adresa)
Reprezentantul contribuabilului,
(numele, prenumele, CNP, funcţia, semnătura)
Inspector fiscal,
Contravenient,
....................
Martor(i),
Martor - date complete privind identitatea acestuia
...............................
Agent constatator,
Nr. crt.
Denumire creanţă fiscală ............ conform art. .... alin. .... lit. ... din ...........5)
Perioada verificată/Perioada pentru care s-au calculat obligaţii fiscale accesorii 6)
Contribuţie stabilită suplimentar de plată/Obligaţii fiscale, accesorii de plată
De la data
Până la data
0
1
2
3
4
1.
Obligaţia fiscală principală
2.
Dobânzi de întârziere
3.
Penalităţi de întârziere
Anul
Obligaţie de plată datorată
Majorări
Total de plată
(lei)
Dobânzi
Penalităţi
TOTAL:
Data ..............
......................
(numele şi prenumele)
(semnătura)