Declar pe propria răspundere că: nu am consumat băuturi alcoolice şi substanţe stupefiante înainte de efectuarea tatuajului şi nu sufăr de următoarele boli şi/sau condiţii fiziologice: diabet zaharat; hemofilie (sângerări care se opresc greu); boli de inimă; boli dermatologice, leziuni ale pielii sau sensibilitatea pielii la săpunuri, dezinfectanţi sau alte produse cosmetice; manifestări sau reacţii alergice la metale, pigmenţi, coloranţi sau alţi sensibilizanţi pentru piele; boli transmisibile; stări lipotimice, epilepsie, apoplexie, narcolepsie; deficienţe imunitare; cicatrice cheloide; handicap psihic; hepatită; seropozitiv (SIDA); nevăzători (chiar dacă sunt însoţiţi), sarcină, alăptare. Semnătură client ....................... | Se ataşează modelul care trebuie tatuat înainte de completarea declaraţiei |