Menţionăm că dl/dna .................... şi-a desfăşurat activitatea la sediul din ..................., str. ....... nr. .........., judeţul .................. . Anexă: - documente justificative cu privire la data încetării raporturilor de muncă |_| - dovada retragerii codurilor şi a parolelor de acces în sistemul entităţilor pieţei de capital |_| - declaraţia pe propria răspundere, sub semnătură olografă, a conducătorului societăţii de servicii de investiţii financiare, din care să reiasă că agentului pentru servicii de investiţii financiare nu i-au fost alocate coduri şi parole de acces la sistemele entităţilor pieţei de capital, altele decât cele pentru care prezintă dovada blocării |_| - declaraţia pe propria răspundere, sub semnătură olografă, a conducătorului societăţii de servicii de investiţii financiare, din care să reiasă că agentului pentru servicii de investiţii financiare nu i-au fost alocate coduri şi parole de acces la sistemele entităţilor pieţei de capital |_| - dovada achitării în contul Autorităţii de Supraveghere Financiară a tarifului de retragere a autorizaţiei |_| |