CERTIFICAT MEDICAL Nr. .................. anul .............. luna .............. ziua ................. În baza referatului Dr. ................ numele şi prenumele ........ în calitate de ........................... Se certifică de noi că: ........... numele şi prenumele ........ Codul numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| în vârstă de ............ ani; sexul M/F, Domiciliat în: jud./sect. ................... loc. .......................... str. ..................................................... nr. ..................... cu B.I./C.I. seria ............ nr. ........ având ocupaţia de: ............................................................ la ........................................................... |