1. Denumirea fondului: ................. |
2. Denumirea administratorului solicitant: ................. |
3. Împuternicit: | ............... | ............. |
| (numele, prenumele şi funcţia) | (numărul de telefon) |
4. Persoana de contact: | ............. | ............. |
| (numele, prenumele şi funcţia) | (numărul de telefon) |
5. Certificat de înregistrare al administratorului eliberat de către Oficiul National al Registrului Comerţului: ............. (seria, numărul şi data emiterii) ............. |
6. Cod unic de înregistrare al administratorului la Oficiul Naţional al Registrul Comerţului: ............. |
7. Documentul care atestă autorizarea de administrare emisă de către A.S.F. sau de către autorităţi similare dintr-un stat membru al Uniunii Europene sau aparţinând Spaţiului Economic European: ............. |
(numărul şi date emiterii) |
8. Decizia de autorizare a prospectului schemei de pensii facultative emisă de către A.S.F.: ............. |
(numărul şi data emiterii) |
Semnătura împuternicit: ............. | |
Data: ............. | |
FALSE DECLARAŢII SAU OMISIUNI INTENŢIONATE ALE UNOR FAPTE POT CONSTITUI ÎNCĂLCĂRI ALE LEGII PENALE. |