ORDIN nr. 1317 din 7 noiembrie 2014 pentru modificarea anexei nr. 5 la Ordinul ministrului transporturilor şi al ministrului sănătăţii nr. 1.259/1.392/2013 privind aprobarea înfiinţării, organizării şi funcţionării comisiilor medicale şi/sau psihologice în siguranţa transporturilor care eliberează avize medicale şi/sau psihologice de aptitudini pentru funcţiile din siguranţa transporturilor, precum şi a componenţei acestor comisii
Văzând Referatul de aprobare nr. 38.327 din 17 septembrie 2014 al Compartimentului medical din cadrul Ministerului Transporturilor,
în temeiul prevederilor art. 14 lit. d) din Ordonanţa de urgenţă a Guvernului nr. 8/2013 privind reorganizarea reţelei sanitare proprii a Ministerului Transporturilor şi pentru modificarea Legii nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii, ale art. 5 alin. (4) din Hotărârea Guvernului nr. 24/2013 privind organizarea şi funcţionarea Ministerului Transporturilor, cu modificările şi completările ulterioare, precum şi ale art. 7 alin. (4) din Hotărârea Guvernului nr. 144/2010 privind organizarea şi funcţionarea Ministerului Sănătăţii, cu modificările şi completările ulterioare,
ministrul transporturilor şi ministrul sănătăţii emit următorul ordin:
Art. I
- Anexa nr. 5 la Ordinul ministrului transporturilor şi al ministrului sănătăţii nr. 1.259/1.392/2013 privind aprobarea înfiinţării, organizării şi funcţionării comisiilor medicale şi/sau psihologice în siguranţa transporturilor care eliberează avize medicale şi/sau psihologice de aptitudini pentru funcţiile din siguranţa transporturilor, precum şi a componenţei acestor comisii, publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 745 din 2 decembrie 2013, se modifică şi se înlocuieşte cu anexa care face parte integrantă din prezentul ordin.
Art. II
Prezentul ordin se publică în Monitorul Oficial al României, Partea I.
-****-

Ministrul transporturilor,

Ioan Rus

p. Ministrul sănătăţii,

Francisk Iulian Chiriac,

secretar de stat

ANEXĂ:
(- Anexa nr. 5 la Ordinul nr. 1.259/1.392/2013)
CERTIFICAT MEDICAL ŞI PSIHOLOGIC
MEDICAL AND PSYCHOLOGICAL FITNESS CERTIFICATE
Date despre navigator/Seafarer information
+....................+....................+
Numele solicitantului/Last name ....................
Prenumele solicitantului/First name ....................
+....................+....................+
Data naşterii/Date of birth: ziua/day .................... luna/month .................... anul/year ....................
Locul naşterii/Place of birth: Oraşul/City .................... Ţara/Country ....................
CNP/Personal numeric code ....................
+....................+....................+
Sexul/Gender: masculin/male: +.............+ feminin/female +.............+
Naţionalitate/Nationality .................... Rang/Rank ....................
+....................+....................+
Adresa aplicantului/Address of applicant ....................
+....................+....................+
Înălţimea/Height (m) .................... Greutatea/Weight (kg) ....................
Tensiunea/Blood pressure .................... Pulsul/Pulse .................... Respiraţia/Respiration ....................
+....................+....................+
Declaraţia preşedintelui comisiei/Declaration of the president of the committee
I.Confirm verificarea documentelor de identificare la punctul de examinare. Da/Nu
Confirm that identification documents were checked at the point of examination. Y/N
II.Rezultatele examenelor medicale
Results of medical examination (section A - I/9 Cod STCW)

1. Chirurgie

Surgery

apt/inapt

fit/unfit

2. Medicină internă

Internal disease

apt/inapt

fit/unfit

3. Neurologie

Neurology

apt/inapt

fit/unfit

4. Psihologie

Psychology

apt/inapt

fit/unfit

5. Psihiatrie

Psychiatry

apt/inapt

fit/unfit

6. Test sânge

Blood test

apt/inapt

fit/unfit

7. ORL

Ear, nose, throat

apt/inapt

fit/unfit

8. Oftalmologie

Ophthalmology

apt/inapt

fit/unfit

9. Stomatologie

Dentistry

apt/inapt

fit/unfit

Aplicantul este direct răspunzător de orice boală care este ascunsă la prezentul examen medical.
The applicant is directiy responsible of any illness which is hidden at the present medical examination.
III.Navigatorul are/nu are nicio tulburare a acuităţii vizuale, a vederii colorate sau orice afecţiune medicală ce poate fi agravată de serviciul pe mare sau să pună în pericol sănătatea altor persoane. Da/Nu
The seafarer has/doesn't have any visual acuity modification, any colour vision modification or any medical condition likely to be aggravated by service at sea. Y/N
Data ultimului test al vederii colorate/Date of last colour vision test ....................
IV.Data examinării/Date of examination: zi/day .................... lună/month .................... an/year ....................
V.Data expirării certificatului/Expiry date of certificate zi/day .................... lună/month .................... an/year ....................
VI.Apt pentru efectuarea serviciului de cart Da/Nu
Fit for lookout duties Y/N

Numele instituţiei autorizate să emită certificatul

Ştampila originală

(Name of authorised institution/official stamp)

Preşedintele comisiei

Numele, prenumele, grad profesional persoană autorizată

Signature of the authorized person

Am fost informat despre conţinutul certificatului şi dreptul de reexaminare conform paragrafului 6 din secţiunea A-I/9/(Confirm has been informed of the contents of the certificate)
Semnătura aplicantului (în prezenţa medicului examinator)/Signature of applicant (in the presence of the examining physician) ....................
Eliberat în conformitate cu prevederile STCW 1978, cu amendamentele în vigoare, şi ale Convenţiei maritime a muncii MLC 2006/Issued in accordance with the requirements of the STCW 1978, as amended, and the Maritime Labour Convention, 2006
Publicat în Monitorul Oficial cu numărul 890 din data de 8 decembrie 2014