1. Componenta prescriere Serie ................ Număr ............. 1. Unitate medicală ................... Adresa ...................... CUI .............. ROMÂNIA CAS/Contract - convenţie ......../...... Telefon/Fax medic prescriptor (cu prefixul de ţară) ...................../......... Email medic prescriptor .............. |_| Aprobat Comisie ......./........../........ |