Nr. crt. | Nr./Data Adresa stat | Nr./Data/Adresa CNAS | Numele şi prenumele asiguratului | Tipul documentului care a deschis dreptul la prestaţie | Nr. formularului E 125/E 127/similare**) | Semestru/An financiar/Perioada în care au fost acordate drepturile | Valuta | Suma în valută | Curs valutar | Suma în lei | Nr./Data Ordin de plată |