Preşedintele Autorităţii Electorale Permanente,
Ana Maria Pătru
Contrasemnează:
Vicepreşedinte,
Constantin-Florin Mituleţu-Buică
Marian Muhuleţ
Nr. crt.
Semnătura alegatorului
Numele şi prenumele alegătorului
Codul numeric personal
Domiciliul sau reşedinţa alegătorului (str., nr. imobil, localitate, judeţ)
Seria şi numărul actului de identitate
1.
2.
3.
4.
5.
...
Semnătura alegătorului
Domiciliul sau reşedinţa alegătorului (conform menţiunilor din documentul privind stabilirea reşedinţei sau din paşaport)