Inspectorii de muncă ce efectuează cercetarea evenimentului: Numele şi prenumele ............................, nr. legitimaţie .................... Numele şi prenumele ............................, nr. legitimaţie ................... |
Perioada de timp în care s-a efectuat cercetarea evenimentului: ........................... |
Obiectul cercetării: - Stabilirea cauzelor care au condus la producerea evenimentului - Stabilirea reglementărilor legale încălcate - Stabilirea răspunderilor şi a măsurilor care se impun a fi luate pentru prevenirea producerii altor cazuri similare - Determinarea caracterului accidentului |
Data şi ora producerii evenimentului: ............................ |
Temeiul legal în baza căruia s-a efectuat cercetarea: ...................... |
Datele de identificare a zilierilor accidentaţi: Numele şi prenumele: .................................. Cetăţenia ...................., BI/CI/paşaport .............., serie .............., nr. .............., CNP ................. Domiciliul ................................ Numărul din Registrul de evidenţă a zilierilor la data producerii evenimentului .......................... |
Datele de identificare a beneficiarului: Denumirea beneficiarului: ...................., CUI .................... Codurile CAEN ale domeniilor în care beneficiarul prestează activităţi cu caracter ocazional: ........................ Adresa sediului: localitatea .............., str. ......... nr. ..., sc. ......., ap. .........., sectorul/judeţul .............. Reprezentantul legal: .............................. |
Locul desfăşurării activităţii conform Registrului de evidenţă a zilierilor: .................................... .................................... | Locul producerii evenimentului şi descrierea acestuia: .................................... .................................... |
Denumirea şi codul CAEN al activităţii desfăşurate de zilierul accidentat: ....................... |
Descrierea împrejurărilor şi a modului în care s-a produs evenimentul: ..................... |
Urmările suferite de către zilierii accidentaţi, conform documentelor medicale: ................... |
Cauza producerii evenimentului: .......................... | Reglementarea legală încălcată: Art. ............ din Legea nr. 52/2011 privind exercitarea unor activităţi cu caracter ocazional desfăşurate de zilieri, cu modificările şi completările ulterioare | Persoana răspunzătoare: .................... |
Alte cauze care au concurat la producerea evenimentului: | Reglementarea legală încălcată: | Persoane răspunzătoare: ............................ |
1. ..................... | Art. ........... din Legea nr. 52/2011, cu modificările şi completările ulterioare | ...................... |
2. ................... | Art. .......... din Legea nr. 52/2011, cu modificările şi completările ulterioare | ...................... |
Sancţiuni contravenţionale aplicate: |
1. Fapta care contravine art. ........ din ........ constituie contravenţie şi se sancţionează conform art. ..... din .......... cu: |_| amendă, în sumă de .........../ |_| avertisment* 2. Fapta care contravine art. ........ din .......... constituie contravenţie şi se sancţionează conform art. .... din ........... cu: |_| amendă, în sumă de ......../ |_| avertisment* |
*Avertismentul se aplică potrivii art. 5 alin. (2) lit. a) şi art. 7 din Ordonanţa Guvernului nr. 2/2001 privind regimul juridic al contravenţiilor, aprobată cu modificări şi completări prin Legea nr. 180/2002, cu modificările şi completările ulterioare. |
Propunere pentru cercetare penală: ......................... |
Caracterul accidentului**: |
Numele şi prenumele zilierului accidentat: ................................ De muncă |_|/ în afara muncii |_|/ colectiv |_| Cu incapacitate temporară de muncă |_| Cu invaliditate |_|/ Mortal |_| Persoană dată dispărută |_| | Numele şi prenumele zilierului accidentat: .......................... De muncă |_|/ în afara muncii |_|/ colectiv |_| Cu incapacitate temporară de muncă |_| Cu invaliditate |_|/ Mortal |_| Persoană dată dispărută |_| |
Beneficiarii care înregistrează accidentaţii în muncă zilieri: Denumirea beneficiarului: ......................... Numele şi prenumele accidentatului în muncă zilier: ...................... |