PRIM-MINISTRU
VICTOR-VIOREL PONTA
Contrasemnează:
p. Viceprim-ministru, ministrul afacerilor interne,
Ilie Botoş,
secretar de stat
p. Preşedintele Autorităţii Electorale Permanente,
Marian Muhuleţ
ROMÂNIA
JUDEŢUL*) ...................
Municipiul, oraşul, comuna**) .................
Localitatea aparţinătoare/Satul .......................
Strada ....................
Pag. ..........
Secţia de votare nr. ...................
Nr. crt.
Semnătura alegătorului
Numele şi prenumele alegătorului
Codul numeric personal
Domiciliul alegătorului
(nr. imobil, bloc, ap.)
Seria şi numărul actului de identitate
Secţia de votare nr.***) ..............
(str., nr. imobil, bloc, ap.)
Tipul, seria şi numărul actului de identitate
...
Secţia de votare nr. ..............
Data
.......................
Semnătura
...........................