Document embed

Se aprobă modelul copiei de pe lista electorală permanentă, modelul copiei de pe lista electorală complementară, modelul listei electorale suplimentare, al extrasului de pe copia listei electorale permanente, complementare sau de pe lista suplimentară, al listei susţinătorilor, al declaraţiei de acceptare a candidaturii, al declaraţiei de renunţare la candidatură, precum şi modelul listei membrilor organizaţiei cetăţenilor aparţinând unei minorităţi naţionale, care sunt folosite la alegerile parţiale pentru autorităţile administraţiei publice locale, potrivit anexelor nr. 1-13, care fac parte integrantă din prezenta hotărâre.

Întocmirea copiei de pe lista electorală permanentă, a copiei de pe lista electorală complementară, a listei electorale suplimentare, a extrasului de pe copia listei electorale permanente, complementare sau a listei suplimentare se va face cu adaptarea corespunzătoare a titlului, în funcţie de tipul alegerilor parţiale pentru autorităţile administraţiei publice locale.

Modelul copiei de pe lista electorală permanentă pentru municipii, oraşe şi comune

ROMÂNIA

JUDEŢUL .............

Municipiul, oraşul, comuna .............

Satul .............

Strada .............

Circumscripţia electorală nr. ..........

Secţia de votare nr. ..........

COPIE DE PE LISTA ELECTORALĂ PERMANENTĂ pentru alegerea consiliului local, a primarului, a consiliului judeţean şi a preşedintelui consiliului judeţean

Nr. crt.	Semnătura alegătorului	Numele şi prenumele alegătorului	Codul numeric personal	Domiciliul alegătorului (nr. casei, bloc, apartament)	Seria şi numărul actului de identitate
...
...
...
...
...
...
...
...

Primar,	Secretar,
Şeful biroului judeţean pentru evidenţa persoanelor şi administrarea bazelor de date,
Şeful serviciului public comunitar judeţean de evidenţă a persoanelor,

NOTĂ:

Direcţia pentru Evidenţa Persoanelor şi Administrarea Bazelor de Date pune la dispoziţia primarilor, în 3 exemplare, copii de pe listele electorale permanente, care cuprind alegătorii din fiecare secţie de votare. Copiile de pe listele electorale permanente se semnează de primar, de secretarul unităţii administrativ-teritoriale, de şeful biroului judeţean pentru evidenţa persoanelor şi administrarea bazelor de date şi de şeful serviciului public comunitar judeţean de evidenţă a persoanelor.

Modelul copiei de pe lista electorală permanentă pentru municipiul Bucureşti

ROMÂNIA

MUNICIPIUL BUCUREŞTI

Sectorul .............

Strada .............

Circumscripţia electorală nr. ..........

Secţia de votare nr. ..........

COPIE DE PE LISTA ELECTORALĂ PERMANENTĂ pentru alegerea consiliului local al sectorului, a Consiliului General al Municipiului Bucureşti, a primarului sectorului şi a primarului general al municipiului Bucureşti

Nr. crt.	Semnătura alegătorului	Numele şi prenumele alegătorului	Codul numeric personal	Domiciliul alegătorului (nr. casei, bloc, apartament)	Seria şi numărul actului de identitate
...
...
...
...
...
...
...
...

Primar,	Secretar,
Şeful serviciului pentru evidenţa persoanelor şi administrarea bazelor de date Bucureşti,
Şeful serviciului public comunitar de evidenţă a persoanelor al sectorului nr. ..., municipiul Bucureşti,

NOTĂ:

Direcţia pentru Evidenţa Persoanelor şi Administrarea Bazelor de Date pune la dispoziţia primarilor, în 3 exemplare, copii de pe listele electorale permanente, care cuprind alegătorii din fiecare secţie de votare. Copiile de pe listele electorale permanente se semnează de primar, de secretarul unităţii administrativ-teritoriale, de şeful biroului judeţean pentru evidenţa persoanelor şi administrarea bazelor de date şi de şeful serviciului public comunitar judeţean de evidenţă a persoanelor.

Modelul copiei de pe lista electorală complementară pentru municipii, oraşe şi comune

ROMÂNIA

JUDEŢUL .............

Municipiul, oraşul .............

Comuna .............

Satul .............

Strada .............

Circumscripţia electorală nr. ..........

Secţia de votare nr. ..........

COPIE DE PE LISTA ELECTORALĂ COMPLEMENTARĂ pentru alegerea consiliului local, a primarului, a consiliului judeţean şi a preşedintelui consiliului judeţean

Nr. crt.	Semnătura alegătorului	Numele şi prenumele alegătorului	Data şi locul naşterii	Cetăţenia	Adresa la care locuieşte în România (nr. casei, bloc, apartament)
...
...
...
...
...
...
...
...

Primar,	Secretar,
Şeful formaţiunii teritoriale a Inspectoratului General pentru Imigrări,

NOTE:

Listele electorale complementare au caracter permanent şi îi cuprind pe toţi cetăţenii Uniunii Europene cu drept de vot, care se află în evidenţele Inspectoratului General pentru Imigrări şi au domiciliul sau reşedinţa în localitatea pentru care se întocmeşte lista [art. 22¹ alin. (1) din Legea nr. 67/2004, republicată, cu modificările şi completările ulterioare].

Listele electorale complementare se întocmesc şi se actualizează de primar împreună cu formaţiunile teritoriale ale Inspectoratului General pentru Imigrări [art. 22¹ alin. (2) din Legea nr. 67/2004, republicată, cu modificările şi completările ulterioare].

Modelul copiei de pe lista electorală complementară pentru municipiul Bucureşti

ROMÂNIA

MUNICIPIUL BUCUREŞTI

Sectorul .............

Strada .............

Circumscripţia electorală nr. ..........

Secţia de votare nr. ..........

COPIE DE PE LISTA ELECTORALĂ COMPLEMENTARĂ pentru alegerea consiliului local al sectorului, a Consiliului General al Municipiului Bucureşti, a primarului sectorului şi a primarului general al municipiului Bucureşti

Nr. crt.	Semnătura alegătorului	Numele şi prenumele alegătorului	Data şi locul naşterii	Cetăţenia	Adresa la care locuieşte în România (nr. casei, bloc, apartament)
...
...
...
...
...
...
...
...

Primar,	Secretar,
Şeful formaţiunii teritoriale a Inspectoratului General pentru Imigrări,

NOTE:

Listele electorale complementare au caracter permanent şi îi cuprind pe toţi cetăţenii Uniunii Europene cu drept de vot, care se află în evidenţele Inspectoratului General pentru Imigrări şi au domiciliul sau reşedinţa în localitatea pentru care se întocmeşte lista [art. 22¹ alin. (1) din Legea nr. 67/2004, republicată, cu modificările şi completările ulterioare].

Listele electorale complementare se întocmesc şi se actualizează de primar împreună cu formaţiunile teritoriale ale Inspectoratului General pentru Imigrări [art. 22¹ alin. (2) din Legea nr. 67/2004, republicată, cu modificările şi completările ulterioare].

Modelul listei electorale suplimentare

ROMÂNIA

JUDEŢUL .............

Municipiul, oraşul, comuna .............

Sectorul municipiului Bucureşti nr. ..........

Circumscripţia electorală nr. ..........

Secţia de votare nr. ..........

LISTA ELECTORALĂ SUPLIMENTARĂ pentru alegerea consiliului local, a primarului, a consiliului judeţean şi a preşedintelui consiliului judeţean

Nr. crt.	Semnătura alegătorului	Numele şi prenumele alegătorului	Codul numeric personal	Domiciliul/Reşedinţa alegătorului (strada, nr. casei, bloc, apartament)	Tipul, seria şi numărul actului de identitate
...
...
...
...
...
...
...
...

Primar,

Secretar,

NOTE:

Lista suplimentară întocmită de primar cuprinde numai alegătorii cu reşedinţa în localitatea respectivă, stabiliţi cu cel puţin 3 luni înaintea datei alegerilor.

Rubrica "Reşedinţa alegătorului" se completează conform menţiunii de stabilire a reşedinţei, înscrisă în actul de identitate.

Pentru cetăţenii Uniunii Europene nu se completează rubrica "Codul numeric personal", iar la rubrica "Domiciliul/Reşedinţa alegătorului" se înscrie adresa acestora în România.

La municipiul Bucureşti se scrie: "Lista electorală pentru alegerea consiliului local al sectorului, a Consiliului General al Municipiului Bucureşti, a primarului sectorului şi a primarului general al municipiului Bucureşti".

În situaţia în care este întocmită conform art. 19 alin. (4) din Legea nr. 67/2004, republicată, cu modificările şi completările ulterioare, de către preşedintele secţiei de votare, lista suplimentară se semnează de acesta şi se aplică ştampila de control a secţiei de votare.

Modelul extrasului de pe copia listei electorale permanente sau de pe lista electorală suplimentară ce va fi folosit pentru votarea cu "urna specială"

ROMÂNIA

JUDEŢUL .............

Municipiul, oraşul, comuna .............

Sectorul municipiului Bucureşti nr. ..........

EXTRAS de pe copia listei electorale permanente sau de pe lista electorală suplimentară utilizat pentru votarea cu "urna specială"

Circumscripţia electorală nr. ..........

Secţia de votare nr. ..........

EXTRAS DE PE LISTA ELECTORALĂ pentru alegerea consiliului local, a primarului, a consiliului judeţean şi a preşedintelui consiliului judeţean

Nr. crt.	Semnătura alegătorului	Numele şi prenumele alegătorului	Codul numeric personal	Adresa alegătorului (strada, nr. casei, bloc, apartament)	Seria şi numărul actului de identitate
...
...
...
...
...
...
...
...

Preşedintele biroului electoral al secţiei de votare,

Nume şi prenume

........................

Semnătura

........................

Nume şi prenume*

........................

Semnătura

........................

Nume şi prenume*

........................

Semnătura

........................

*Membrii biroului electoral al secţiei de votare care însoţesc urna specială.

NOTE:

În conformitate cu prevederile art. 87 alin. (2) din Legea nr. 67/2004, republicată, cu modificările şi completările ulterioare, persoanele cuprinse în aceste liste trebuie să fie radiate din celelalte liste existente la secţiile de votare.

La municipiul Bucureşti se scrie: "Extras de pe lista electorală pentru alegerea consiliului local al sectorului, a Consiliului General al Municipiului Bucureşti, a primarului sectorului şi a primarului general al municipiului Bucureşti".

Modelul extrasului de pe copia listei electorale complementare ce va fi folosit pentru votarea cu

"urna specială"

ROMÂNIA

JUDEŢUL .............

Municipiul, oraşul, comuna .............

Sectorul municipiului Bucureşti nr. ..........

EXTRAS de pe copia listei electorale permanente utilizat pentru votarea cu "urna specială"

Circumscripţia electorală nr. ..........

Secţia de votare nr. ..........

EXTRAS DE PE LISTA ELECTORALĂ pentru alegerea consiliului local, a primarului, a consiliului judeţean şi a preşedintelui consiliului judeţean

Nr. crt.	Semnătura alegătorului	Numele şi prenumele alegătorului	Data şi locul naşterii	Cetăţenia	Adresa la care locuieşte în România (nr. casei, bloc, apartament)
...
...
...
...
...
...
...
...

Preşedintele biroului electoral al secţiei de votare,

Nume şi prenume

........................

Semnătura

........................

Nume şi prenume*

........................

Semnătura

........................

Nume şi prenume*

........................

Semnătura

........................

*Membrii biroului electoral al secţiei de votare care însoţesc urna specială.

NOTE:

În conformitate cu prevederile art. 87 alin. (2) din Legea nr. 67/2004, republicată, cu modificările şi completările ulterioare, persoanele cuprinse în aceste liste trebuie să fie radiate din celelalte liste existente la secţiile de votare.

La municipiul Bucureşti se scrie: "Extras de pe lista electorală pentru alegerea consiliului local al sectorului, a Consiliului General al Municipiului Bucureşti, a primarului sectorului şi a primarului general al municipiului Bucureşti".

Modelul declaraţiei de acceptare a candidaturii

DECLARAŢIE de acceptare a candidaturii

Subsemnatul, .................., domiciliat în ............., str. ........... nr. ......, bl. ....., ap. ....., sectorul nr. ......, judeţul ............., propus de* .............., de profesie ............., ocupaţia (funcţia deţinută) ............., membru al** ............., declar prin prezenta că accept să candidez la alegerile parţiale pentru autorităţile administraţiei publice locale din data de .............***, pentru funcţia de **** ............. .

Declar, de asemenea, pe propria răspundere, că întrunesc condiţiile prevăzute de lege pentru a candida.

...................................*****

Semnătura,

..................

NOTĂ:

Declaraţia se semnează şi se datează olograf.

*Se trece denumirea abreviată şi desfăşurată a partidului politic, alianţei politice, alianţei electorale ori a organizaţiei cetăţenilor aparţinând minorităţilor naţionale sau, după caz, menţiunea de candidat independent.

**Se trece denumirea partidului politic sau a organizaţiei cetăţenilor aparţinând minorităţilor naţionale al căror membru este. Pentru candidaţii independenţi se trece menţiunea "nu este cazul".

***Se trec ziua, luna şi anul în care au loc alegerile parţiale.

****Se scrie "consilier în consiliul local" al comunei/oraşului/municipiului, judeţul ............., al sectorului nr. ..... Bucureşti ori "consilier în consiliul judeţean ........." ori "primar" (primar general) al comunei/oraşului/municipiului ............., judeţul ............., al sectorului nr. ..... Bucureşti/al municipiului Bucureşti sau, după caz "preşedinte al consiliului judeţean ...........".

*****Se trec denumirea comunei, oraşului, municipiului sau judeţului pentru care se organizează alegerile parţiale şi data declaraţiei.

Modelul declaraţiei de renunţare la candidatură

DECLARAŢIE de renunţare la candidatură

Subsemnatul, ............., domiciliat în comuna, oraşul, municipiul, sectorul ............., str. ............ nr. ....., bl. ....., ap. ....., judeţul ............., declar prin prezenta că renunţ la candidatura propusă* de ............. pentru funcţia de** ............., depusă în data de ............. .

Semnătura,

..................

....................................***

NOTĂ:

Declaraţia se semnează şi se datează olograf.

*Se trece denumirea abreviată şi desfăşurată a partidului politic, alianţei politice, alianţei electorale ori a organizaţiei cetăţenilor aparţinând minorităţilor naţionale sau, după caz, menţiunea de candidat independent.

**Se trece "consilier în consiliul local" al comunei/oraşului/municipiului, judeţul ............., al sectorului nr. ...... Bucureşti ori "consilier în consiliul judeţean ............" ori "primar" (primar general) al comunei/oraşului/municipiului ............., judeţul ............., al sectorului nr. ...... Bucureşti/al municipiului Bucureşti sau, după caz "preşedinte al consiliului judeţean ..........".

***Se trec denumirea comunei, oraşului, municipiului, judeţului în care se organizează alegerile parţiale pentru autorităţile administraţiei publice locale şi data declaraţiei.

LISTA SUSŢINĂTORILOR pentru alegerea în funcţia de primar al comunei/oraşului/municipiului* .......... judeţul ......... a candidatului independent ........... (prenumele şi numele candidatului) la alegerile locale parţiale din .............**

Nr. crt.	Semnătura	Nume	Prenume	Data naşterii	Cetăţenia	Domiciliul/Reşedinţa (str., nr., bl., comuna/oraşul/municipiul, sectorul/judeţul)	Act de identitate
Nr. crt.	Semnătura	Nume	Prenume	Data naşterii	Cetăţenia		Denumirea	Seria	Numărul

Întocmit de .............***

DECLARAŢIE****

Subsemnatul, .............. (prenume şi nume), domiciliat în ............., născut la data de ............. în comuna/oraşul/municipiul ............., judeţul ............., posesor al C.I.(B.I.) seria ....... nr. .........., declar pe propria răspundere că toate datele şi semnăturile cuprinse în prezenta listă, care are un număr de ........ poziţii, corespund realităţii.

Data

............

Localitatea

............

Semnătura

............

NOTE:

Lista este act public şi se află sub incidenţa art. 292 din Codul penal. Este interzisă semnarea pe mai multe liste.

În cazul cetăţenilor Uniunii Europene, la rubrica "Denumirea, seria şi numărul actului de identitate" se înscriu denumirea, seria şi numărul documentului eliberat de Inspectoratul General pentru Imigrări.

*În cazul municipiului Bucureşti, se va scrie "al sectorului nr. ....., municipiul Bucureşti" sau, după caz, "de primar general al municipiului Bucureşti".

**Se trec ziua, luna şi anul în care au loc alegerile parţiale.

***Se înscriu numele şi prenumele persoanei care a întocmit lista.

****Declaraţia se dă pe fiecare pagină.

LISTA SUSŢINĂTORILOR pentru alegerea în funcţia de consilier în consiliul local al comunei/oraşului/municipiului/* ............. judeţul ............. a candidatului independent ............. (prenumele şi numele candidatului) la alegerile locale parţiale din ..........**

Nr. crt.	Semnătura	Nume	Prenume	Data naşterii	Cetăţenia	Domiciliul/Reşedinţa (str., nr., bl., comuna/oraşul/municipiul, sectorul/judeţul)	Act de identitate
Nr. crt.	Semnătura	Nume	Prenume	Data naşterii	Cetăţenia		Denumirea	Seria	Numărul

Întocmit de .............***

DECLARAŢIE****

Subsemnatul, .............. (prenume şi nume), domiciliat în ............., născut la data de ............. în comuna/oraşul/municipiul ............., judeţul ............., posesor al C.I.(B.I.) seria ....... nr. .........., declar pe propria răspundere că toate datele şi semnăturile cuprinse în prezenta listă, care are un număr de ........ poziţii, corespund realităţii.

Data

............

Localitatea

............

Semnătura

............

NOTE:

Lista este act public şi se află sub incidenţa art. 292 din Codul penal. Este interzisă semnarea pe mai multe liste.

În cazul cetăţenilor Uniunii Europene, la rubrica "Denumirea, seria şi numărul actului de identitate" se înscriu denumirea, seria şi numărul documentului eliberat de Inspectoratul General pentru Imigrări.

*În cazul municipiului Bucureşti, se va scrie "în consiliul local al sectorului..., municipiul Bucureşti" sau, după caz, "în Consiliul General al Municipiului Bucureşti", iar în cazul consilierului judeţean se va scrie "de consilier în consiliul judeţean ..........".

**Se trec ziua, luna şi anul în care au loc alegerile parţiale.

***Se înscriu numele şi prenumele persoanei care a întocmit lista.

****Declaraţia se dă pe fiecare pagină.

LISTA SUSŢINĂTORILOR pentru alegerea în funcţia de preşedinte al consiliului judeţean* ............. a candidatului independent ............. (prenumele şi numele candidatului) la alegerile locale parţiale din ............**

Nr. crt.	Semnătura	Nume	Prenume	Data naşterii	Cetăţenia	Domiciliul/Reşedinţa (str., nr., bl., comuna/oraşul/municipiul, sectorul/judeţul)	Act de identitate
Nr. crt.	Semnătura	Nume	Prenume	Data naşterii	Cetăţenia		Denumirea	Seria	Numărul

Întocmit de .............***

DECLARAŢIE****

Subsemnatul, .............. (prenume şi nume), domiciliat în ............., născut la data de ............. în comuna/oraşul/municipiul ............., judeţul ............., posesor al C.I.(B.I.) seria ....... nr. ........., declar pe propria răspundere că toate datele şi semnăturile cuprinse în prezenta listă, care are un număr de ......... poziţii, corespund realităţii.

Data

............

Localitatea

............

Semnătura

............

NOTE:

Lista este act public şi se află sub incidenţa art. 292 din Codul penal. Este interzisă semnarea pe mai multe liste.

În cazul cetăţenilor Uniunii Europene, la rubrica "Denumirea, seria şi numărul actului de identitate" se înscriu denumirea, seria şi numărul documentului eliberat de Inspectoratul General pentru Imigrări.

*Se trece denumirea judeţului.

**Se trec ziua, luna şi anul în care au loc alegerile parţiale.

***Se înscriu numele şi prenumele persoanei care a întocmit lista.

****Declaraţia se dă pe fiecare pagină.

Modelul listei membrilor organizaţiei cetăţenilor aparţinând unei minorităţi naţionale

LISTA MEMBRILOR Organizaţiei ............* participante la alegerile parţiale pentru autorităţile administraţiei publice locale din ............**

Localitatea .............

Judeţul .............

Nr. crt.	Semnătura	Numele şi prenumele membrului	Data naşterii	Adresa	Act de identitate
Nr. crt.	Semnătura	Numele şi prenumele membrului	Data naşterii	Adresa	Denumirea	Seria	Numărul

Întocmit de .............***

DECLARAŢIE****

Subsemnatul, .............. (prenume şi nume), domiciliat în ............., născut la data de ............. în comuna/oraşul/municipiul ............., judeţul ............., posesor al C.I.(B.I.) seria ....... nr. .........., declar pe propria răspundere că toate datele şi semnăturile cuprinse în prezenta listă, care are un număr de ......... poziţii, corespund realităţii.

Data

............

Localitatea

............

Semnătura

............

NOTĂ:

Lista este act public şi se află sub incidenţa art. 292 din Codul penal. Este interzisă semnarea pe mai multe liste.

*Se trece denumirea organizaţiei cetăţenilor aparţinând minorităţii naţionale.

**Se trec ziua, luna şi anul în care au loc alegerile parţiale.

***Se înscriu numele şi prenumele persoanei care a întocmit lista.

****Declaraţia se dă pe fiecare pagină.