Standard

Medicul trebuie să cunoască şi să diagnosticheze corect formele de inversiune uterină⁽¹⁾:

- acută: la naştere sau în primele 24 de ⁽⁷⁾ore după aceasta

- subacută: după 24 ore postpartum, dar în primele 28 de zile după naştere

- cronică: peste intervalul de 28 de zile după naştere

E

Argumentare

Frecvenţa diverselor forme prezentate este următoarea: ⁽²⁾ 83.4% pentru forma acută, 2,62 % pentru forma subacută şi 13,9% pentru forma cronică. Medicul trebuie să aibă în vedere că cele mai frecvente cazuri de IU sunt cele acute, ele survenind în majoritatea lor în perioada de delivrenţă.

Standard

Medicul trebuie să evalueze prezenţa factorilor de risc pentru apariţia inversiunii uterine:

- dirijarea incorectă a delivrenţei

- tracţiunea excesivă pe cordonul ombilical în timpul delivrenţei, produsă de către cel ce asistă naşterea ^(2,3)

- manevra Crede (presiune pe fundul uterin)

- placenta cu aderenţă anormală (accreta etc.)

- manevre brutale de extracţie manuală a placentei

- multiparitatea

- travalii prelungite

- travalii precipitate

- utilizarea medicamentelor care au şi acţiune miorelaxantă (MgSO4) în timpul travaliului

- tocoliza acută (pentru facilitarea manevrelor obstetricale la naştere)

- cordonul ombilical scurt

- macrosomia fetală

- endometrita cronică în antecedente

- slăbiciuni constituţionale ale miometrului

- factori idiopatici (în aprox. 40% din cazuri) ⁽⁴⁾

E

Standard

Medicul trebuie să stabilească rapid diagnosticul inversiunii acute uterine.

E

Argumentare

Un diagnostic rapid permite o intervenţie precoce şi implicit salvarea vieţii sau a integrităţii uterului parturientei.

> Recomandare

Se recomandă medicului să stabilească diagnosticul inversiunii uterine acute în special prin mijloace clinice.

E

>> Standard

Medicul trebuie să stabilească diagnosticul de inversiune uterină acută pe baza semnelor considerate clasice apărute în perioadele III sau IV ale naşterii: ^(1,5)

- hemoragie postpartum

- apariţia unei mase tumorale la nivel vaginal sau vulvo-perineal

- durere pelviană violentă

- şoc cardio-vascular de intensitate variabilă

- la palparea transabdominală, nu se palpează uterul

B

>>Argumentare

Şocul are ca origine reflexele peritoneale, durerea şi pierderea de sânge. Hemoragia este în relaţie directă cu durata inversiunii uterine şi este mai mare dacă s-a produs deja delivrenţa. ⁽⁶⁾

III

Standard

Medicul trebuie să stabilească diagnosticul de inversiune uterină acută la apariţia la nivel cervical, vaginal sau vulvo-perineal a unei mase tumorale polipoide de culoare roşu închis în timpul delivrenţei, concomitent sau după apariţia placentei.

E

Opţiune

Medicul poate efectua examinarea ultrasonografică transabdominală pentru confirmarea diagnosticului de IU.

B

Argumentare

În secţiune transversă se observă la examinarea ultrasonografică transabdominală a uterului, o masă hiperecogenă localizată în vagin, având o cavitate în formă de "H", hipoecogenă situată central. ⁽⁸⁾

III

Standard

Medicul trebuie să stabilească pe baza examenului clinic şi

ecografic severitatea (gradul) inversiunii uterine:

- gradul I: fundul uterin este inversat dar nu depăşeşte canalul cervical

- gradul II: uterul este inversat trecând de col, dar rămâne în vagin

- gradul III: uterul inversat este exteriorizat în afara vaginului

- gradul IV: vaginul este inversat şi exteriorizat împreună cu uterul

E

Recomandare

Se recomandă medicului să efectueze următoarele diagnostice diferenţiale:

- prolabarea unei tumori uterine (fibrom)

- polipi cervicali voluminoşi

- boala trofoblastică gestaţională

- dilacerări vaginale cu hematoame paravaginale

- atonie uterină severă

- naşterea celui de-al doilea geamăn (sarcina gemelară necunoscută)

- corpi străini intravaginali (meşe, tampoane)

E

Recomandare

Se recomandă medicului a avea în vedere următoarele dificultăţi de diagnostic clinic:

- inversiunea parţială uterină în care fundul uterin nu depăşeşte nivelul colului

- obezitatea maternă

E

Argumentare

În cazul inversiunii parţiale uterine diagnosticul se efectuează la examinarea cu valvele. Obezitatea maternă poate crea probleme în palparea uterului transabdominal. Diagnosticul se precizează coroborând celelalte semne cu examenul ecografic.

Recomandare

Se recomandă medicului să efectueze diagnosticul diferenţial al IU pe baza examenului clinic şi a celui ecografic transabdominal.

B

Argumentare

Vizualizarea ecografică a conturului caracteristic, convex superior al uterului trebuie să excludă diagnosticul de inversiune uterină. ⁽⁸⁾

III

Standard

Medicul trebuie să indice în momentele imediat următoare producerii inversiunii uterine acute determinarea probelor biologice materne: Hb, Ht, probe de coagulare, grup sangvin, Rh.

E

Recomandare

Se recomandă medicului să aibă în vedere diagnosticul de inversiune uterină cronică la o pacientă care a născut cu mai mult de 28 de zile înainte în prezenţa următoarelor simptome:

- sângerare vaginală în cantitate redusă, persistentă

- scurgeri vaginale patologice

- presiune perineală

- dureri pelvine moderate

- subfebrilităţi

E

Standard

Medicul trebuie să efectueze clinic diagnosticul de inversiune uterină cronică prin următoarele semne:

- vizualizarea inversiunii uterului şi a

- lipsei de vizualizare a canalului cervical

E

Recomandare

Se recomandă ca medicul să utilizeze examinarea ultrasonografică pentru stabilirea diagnosticului de IU cronică.

E

Standard

Medicul trebuie să prevină apariţia IU prin următoarele măsuri:

- evitarea tracţiunii excesive pe cordonul ombilical în timpul delivrenţei

- evitarea efectuării brutale a manevrei Crede

- evitarea manevrelor brutale de extracţie manuală a placentei

E

Standard

Pentru tratarea IU medicul trebuie să urmărească rezolvarea următoarelor obiective: ⁽¹⁾

- tratamentul şocului

- limitarea pierderilor de sânge

- refacerea volumului sanguin

- în IU acută sau subacută:

-- repoziţionarea de urgenţă a uterului inversat

-- histerectomia totală de urgenţă în cazul eşecului mijloacelor conservative

- în IU cronică: histerectomia totală

E

Recomandare

În cazul IU acute sau subacute se recomandă medicului să efectueze procedurile de prevenire a recidivelor de IU, ulterioare repoziţionării uterului (vezi cap 6.5 şi 6.7).

E

> Standard

Medicul trebuie să indice administrarea de uterotone/ocitocice timp de 24 de ore post repoziţionarea IU acute sau subacute.

- Methylergometrinum

- Oxytocinum

- Misoprostolum

E

>Argumentare

Medicaţia uterotonă este indicată în scopul prevenirii recidivelor IU.

Standard

Medicul trebuie să indice efectuarea următoarelor măsuri în momentele imediat următoare producerii inversiunii uterine acute sau subacute:

- abord venos multiplu

- determinarea probelor biologice (vezi cap. Evaluare şi diagnostic)

- sondaj vezical

E

Standard

Tratamentul şocului trebuie efectuat conform protocoalelor şi include:

- administrare de soluţii cristaloide

- administrare de sânge, preparate de sânge

- administrare de analgetice, sedative etc.

E

Standard

Medicul trebuie să efectueze de urgenţă în cazul inversiunii uterine acute sau subacute manoperele de repoziţionare ale uterului.

E

Recomandare

Se recomandă medicului să indice administrarea de tocolitice pentru obţinerea relaxării uterine:

- Nitroglicerynum 100g i.v., la 1-2 minute interval, până la doze totale de 250- 500g

- Terbutalinum 0,100- 0,250 mg i.v. lent, în doză unică

- MgSO4 4-6g i.v. în 5-10 min., repetat la 20 minute dacă nu s-a realizat repoziţionarea uterului

- Isofluranum

B

Argumentare

Administrarea de tocolitice permite la unele cazuri de IU acută sau subacută repoziţionarea manuală a uterului fără efectuarea anesteziei generale. ^(1,11,12)

Administrarea de terbutalinum nu se va efectua la pacientele cu hipotensiune marcată sau în stare de şoc. ⁽⁸⁾

III

Recomandare

Se recomandă medicului să indice efectuarea anesteziei generale, în cazul eşecului repoziţionării uterului fără aceasta şi repetarea manoperelor de repoziţionare.

B

Argumentare

Anestezia generală permite o relaxare optimă a uterului şi un control mai eficient al funcţiilor vitale ale pacientei. ⁽⁹⁾

Anestezia locală nu este eficientă pentru repoziţionarea uterului.

III

Recomandare

Se recomandă medicului să aplice principul: "ultima parte ieşită, prima parte repusă" în cadrul tentativei de repoziţionare manuală a uterului (manevra Johnson).

E

Standard

Medicul trebuie să efectueze manevrele de repoziţionare uterină sub controlul permanent transabdominal al fundului uterului.

E

Argumentare

Pentru a preveni desinserţia uterului de pe vagin. Şansele de repoziţionare imediată a uterului sunt de 22-43%. ^(7,8,9).

Standard

În cazul eşecului manevrelor de repoziţionare manuală uterină în IU acută sau subacută, medicul trebuie să efectueze laparotomia de urgenţă sub anestezie generală pentru a:

- repoziţiona sau

- a efectua histerectomia totală, în funcţie de vitalitatea uterului

E

Argumentare

Procedeul Huntington presupune tracţionarea cu ajutorul unor pense Allis a ligamentelor rotunde de la aproximativ 2 cm spre interiorul zonei prolabate după care se repoziţionează pensele în acelaşi fel şi se tracţionează în continuare până când pas cu pas se repoziţionează uterul⁽¹⁴⁾. Procedeul Haultain presupune incizia iniţială a inelului de inversiune în partea posterioară a segmentului şi apoi repoziţionarea după procedeul Huntington⁽¹⁵⁾

Standard

În caz de IU acută cu placenta accreta medicul trebuie să efectueze histerectomia totală.

E

Recomandare

Se recomandă medicului să decidă intraoperator pentru conservarea anexelor, în funcţie de aspectul acestora.

E

Standard

În cazul IU acute medicul trebuie să efectueze după repoziţionarea uterului şi stabilizarea hemodinamică a pacientei, extragerea manuală a placentei (dacă aceasta nu a fost efectuată).

E

Standard

În cazul în care delivrenţa s-a produs, medicul trebuie să efectueze după repoziţionarea uterului şi stabilizarea hemodinamică a pacientei, controlul manual uterin.

E

Argumentare

Pentru aprecierea şi asigurarea vacuităţii şi integrităţii uterine.

Standard

Medicul trebuie să evalueze leziunile de părţi moi (examen cu valve şi tact vaginal) şi să efectueze sutura leziunilor canalului de naştere.

E

Standard

Medicul trebuie să indice administrarea de uterotone/ocitocice timp de 24 de ore post repoziţionarea IU acute:

- Methylergometrinum

- Oxytocinum

- Misoprostolum

E

Argumentare

Medicaţia uterotonă este indicată în scopul prevenirii recidivelor IU acute.

Standard

Medicul trebuie să indice administrarea de antibiotice cu spectru larg.

E

Argumentare

Pentru profilaxia infecţiilor puerperale (vezi ghidul "Profilaxia antibiotică în obstetrică şi ginecologie")

Standard

Medicul trebuie să indice ca în continuare reechilibrarea pacientei şi monitorizarea ei complexă interdisciplinară să se desfăşoare în cadrul secţiei ATI.

E

Standard

Medicul trebuie să efectueze repoziţionarea imediată a uterului, extragerea manuală a placentei, controlul uterin apoi sutura tranşei uterine şi administrarea de uterotone.

E

>Standard

Medicul trebuie să efectueze histerectomia totală în cazul în care este vorba de o placentă accreta.

E

Recomandare

Se recomandă medicului repoziţionarea uterului urmată de extracţie manuală a placentei, în inversiunile uterine de gradul I şi II.

B

Argumentare

Repoziţionarea uterului înaintea extracţiei manuale a placentei reduce cantitatea de sânge pierdută. ^(2,3,5,6)

III

Opţiune

În cazul IU acute medicul poate să instileze soluţie izotonă caldă în vagin prin intermediul unui tub steril (Metoda O.Sullivan)

E

Argumentare

Presiunea hidrostatică exercitată asupra fundului uterin ajută repoziţionarea acestuia.

Opţiune

Medicul poate să aplice pense Museaux sau fire pe col pentru a preveni repetarea IU acute sau subacute.

E

Argumentare

Pensele Museaux sau firele aplicate pe col pentru 24 de ore, concomitent cu administrarea de ocitocice, previn repetarea IU, până la asigurarea unui uter ferm retractat.

Standard

Medicul trebuie să evalueze prezenţa factorilor de risc pentru DU (tabel 2).

A

Argumentare

Literatura de specialitate menţionează o serie de factori de risc pentru DU ^(1-4).

Ib

Materni

Fetali

Intrapartum

Anomalii ale bazinului osos

Macrosomie fetală

Naştere vaginală asistată

(forceps/vacuum)

Diabet gestaţional

Prelungirea fazei active a travaliului

Distocie umerală în antecedente

Stimularea ocitocică

Statură mică - IMC matern < 30kg/m²

Travaliul indus

Standard

Medicul trebuie să caute de rutină semnele de distocie umerală: - dificultate de degajare a feţei şi a bărbiei

- capul blocat la nivelul vulvei sau chiar retragerea sa (semnul gât de broască ţestoasă)

- eşecul mişcării de rotaţie externă a capului fetal eşecul de coborâre a umerilor pentru a diagnostica rapid DU.

A

Argumentare

DU este o urgenţă obstetricală, intervenţia medicală necesitând promptitudine şi gestionarea sistematică a situaţiei. Timpul scurs între momentul diagnosticului şi terminarea naşterii este direct proporţional cu prognosticul fetal. Cercetări efectuate de foruri specializate au relevat faptul că 47% dintre decesele neo-natale înregistrate s-au produs în primele 5 minute după naşterea capului ⁽⁹⁾, menţionând însă că o mare parte din aceste cazuri au prezentat înainte de naştere un traseu cardio-tocografic patologic.

Un studiu de la Hong Kong a raportat recent că există o rată foarte scăzută de leziune hipoxic-ischemică, în cazul în care timpul de degajare între cap şi corp a fost de mai puţin de cinci minute ⁽¹⁰⁾. Este importantă, prin urmare, o gestionare cât mai eficientă a situaţiei pentru a evita acidoza hipoxică şi pentru a evita traumatismele inutile.

Ib

Recomandare

Se recomandă medicului să nu efectueze operaţia cezariană în scop profilactic, pentru a preveni complicaţiile naşterii la pacientele nondiabetice cu suspiciune ecografică de făt macrosom.

C

Argumentare

Estimarea greutăţii fetale nu este certă, iar marea majoritate a nou- născuţilor cu greutate > 4500 g nu prezintă DU ⁽¹⁾.

IV

Opţiune

Operaţia cezariană electivă poate fi luată în considerare pentru reducerea morbidităţii materno-fetale în cazul sarcinilor complicate cu DZ preexistent, sau DZG, în condiţiile estimării ecografice a unei greutăţi fetale de > 4500 g.

B

Argumentare

Nou-născuţii proveniţi din mame cu DZ/DZG au un risc de două până la patru ori mai mare de a dezvolta DU ^(2,3).

III

Standard

În sarcinile consecutive unei DU, medicul trebuie să decidă asupra modalităţii de naştere împreună cu pacienta şi familia acesteia, ţinând cont şi de greutatea fetală estimată ecografic.

B

Argumentare

Atât naşterea pe cale vaginală, cât şi operaţia cezariană sunt modalităţi de naştere acceptate la o pacientă cu antecedente de DU. Incidenţa DU este de 10 ori mai mare la femeile cu antecedente de DU decât în populaţia generală ⁽⁴⁾, rata de recurenţă variind între 1 şi 25 % ^(4-11). Modalitatea naşterii la o pacientă cu antecedente de DU va fi dictată de particularităţile materne şi fetale ale cazului.

III

Standard

Medicul trebuie să utilizeze următoarele manevre în DU:

- Manevra McRoberts

- Tracţiunea axială

- Presiune suprapubiană

- Manevra Gaskin

- Manevre obstetricale intravaginale (Woods şi Rubin)

- Degajarea braţului posterior

E

Standard

Imediat după diagnosticarea DU, medicul trebuie să solicite ajutoare suplimentare. Situaţia de urgenţă trebuie specificată clar celorlalţi membri ai echipei medicale - de maniera "ESTE DISTOCIE UMERALĂ !", la sosirea echipei

A

>Argumentare

Gestionarea DU în echipă, respectând protocoalele a fost asociată cu rezultate bune perinatale ⁽¹²⁾. Un ajutor ar trebui chemat imediat. Într-un spital, acest lucru ar trebui să includă în continuare o moaşă cu experienţă, un obstetrician cu experienţă, o echipă de resuscitare neonatală şi un anestezist. (vezi Anexa 3)

Ib

Standard

Imediat după recunoaşterea DU medicul trebuie să îi solicite pacientei:

- să înceteze efortul expulziv apoi

- să reia efortul expulziv după angajarea diametrului biacromial în unul din diametrele oblice ale bazinului.

A

>Argumentare

Presiunea exercitată de mamă asupra mobilului fetal nu face decât să agraveze situaţia prin accentuarea impactării umerilor fetali ⁽¹³⁾.

Ib

Standard

Medicul trebuie să specifice în rubrica partogramei momentul în care a fost diagnosticată DU, iniţierea manevrelor obstetricale şi cât au durat.

B

Argumentare

Timpul scurs între momentul diagnosticului şi terminarea naşterii este direct proporţional cu prognosticul fetal. În momentul apariţiei DU cordonul ombilical este comprimat între corpul fetal şi bazinul osos matern. În aceste condiţii s-a estimat că pH-ul fetal va avea o rată de scădere de 0.14/minut, până la terminarea naşterii, reprezentând un pericol pentru prognosticul fetal ^(14-16).

III

Recomandare

Se recomandă medicului să încerce ca managementul distociei umerale să nu depăşească 5 minute.

B

>Argumentare

Este dificil de a recomanda o limită de timp absolută pentru managementul DU, deoarece nu sunt disponibile date concludente, dar se pare că există o rată mai mică de leziuni hipoxic-ischemice în primele cinci minute ⁽¹⁷⁾.

III

Opţiune

Medicul poate să adapteze succesiunea manevrelor aplicate DU, fiecărui caz în parte.

E

Recomandare

Se recomandă medicului să efectueze de primă intenţie Manevra Mc Roberts pentru degajarea umerilor fetali.(vezi Anexa 4)

C

>Argumentare

Manevra McRoberts este o intervenţie simplă, rapidă şi eficientă, cu rate de succes de peste 90% ^(18-21). Datorită ratei scăzute de complicaţii şi faptului că este una din cele mai puţin invazive manevre, trebuie să fie folosită de primă intenţie.

IV

Standard

Medicul trebuie să exercite tracţiunea de rutină aplicată la nivelul capului fetal (în timpul unei naşteri normale), în direcţie axială.

A

Argumentare

Tracţiunea de rutină într-o direcţie axială poate fi folosită pentru a diagnostica distocia umerală ⁽²²⁾ şi pentru a evalua dacă au fost eliberaţi umerii.

Ia

Dovezile din studiile efectuate pe cadavre sugerează că tracţiunea laterală şi în jos, şi tracţiunea aplicată rapid, sunt mult mai susceptibile de a provoca leziuni nervoase. Studii efectuate sugerează că, tracţiunea în jos a capului fetal s-a asociat cu leziuni de plex brahial⁽²³⁾. Prin urmare, tracţiunea în jos pe capul fetal ar trebui evitată în toate naşterile.

IIb

Recomandare

În scopul profilaxiei DU, se recomandă ca medicul să nu efectueze manevra McRoberts pentru poziţionarea parturientei înainte de naşterea capul fetal.

B

Argumentare

Nu există suficiente dovezi care să susţină faptul că utilizarea manevrei McRoberts înainte de degajarea capului fetal previne distocia umerală

III

Standard

Medicul trebuie să nu dispună exercitarea unei presiuni la nivelul fundului uterin.

C IV

Argumentare

Presiunea exercitată la nivelul fundului uterin se asociază cu o rată mare a complicaţiilor neonatale precum şi cu ruptura uterină ^(22,25,26).

Recomandare

Se recomandă medicului să dispună/ să efectueze exercitarea unei presiuni suprapubiane pentru a îmbunătăţi eficacitatea manevrei McRoberts. ( vezi Anexa 4.)

C

Argumentare

Presiunea suprapubiană reduce diametrul biacromial fetal.

IV

Recomandare

În cazurile în care manevra McRoberts şi aplicarea presiunii suprapubiene eşuează, se recomandă ca medicul să efectueze manevre obstetricale intravaginale:

- rotaţia internă descrisă de Rubin şi Woods

- degajarea umărului posterior, şi/sau

- adoptarea poziţiei genu-cubitale de către parturientă - manevra Gaskin. (vezi Anexa 4)

E

Recomandare

Se recomandă ca în cursul efectuării manevrelor obstetricale intravaginale medicul să introducă întreaga mâna în vagin spre posterior după o epiziotomie largă.

E

Argumentare

Întrucât partea cea mai spaţioasă din pelvis este la nivelul curburii sacrale, pentru a efectua rotaţia internă sau degajarea braţului posterior, întreaga mână trebuie să fie introdusă posterior.

Recomandare

Dacă presiunea pe umărul posterior eşuează, se recomandă ca medicul să aplice presiune la nivelul feţei posterioare al umărului anterior.

E

Argumentare

Pentru adducţia şi rotaţia umerilor fetali în diametrul oblic al bazinului matern.

Opţiune

Medicul poate lua în considerare manevra Gaskin în caz de eşec al celorlalte manevre.

B

Argumentare

Este o manevră eficientă folosită pentru rezolvarea DU ⁽¹⁾, având o rată de reuşită de 83% ⁽²⁷⁾. Studii radiologice au demonstrat că, prin adoptarea poziţiei genu-cubitale de către parturientă, diametrele bazinului osos cresc cu până la 10 mm în cazul diametrului util şi 20 mm în cazul diametrului antero-posterior al strâmtorii inferioare ⁽²⁸⁾.

IIb

Standard

Medicul trebuie să aleagă manevra terapeutică bazându-şi decizia pe formarea şi experienţa clinică personală, precum şi pe particularităţile cazului.

C

Argumentare

Nu există studii randomizate comparative între degajarea braţului posterior şi rotaţia internă. Unii autori sunt în favoarea degajării braţului posterior faţă de alte manevre,

în special în cazul în care mama este supraponderală. Alţii au raportat că metodele de rotaţie şi de degajare al braţului posterior sunt la fel de eficiente, dar manevrele de rotaţie au fost asociate cu o rată mai mică a leziunilor de plex brahial şi fracturi humerale, comparativ cu degajarea braţului posterior^(21,29-31).

IV

Standard

Medicul trebuie să decidă oportunitatea şi beneficiile aduse de folosirea manevrelor considerate de linia a treia în rezolvarea DU:

- cleidotomia,

- fractura voluntară de claviculă,

- degajarea umărului posterior cu ajutorul unui laţ,

- simfizotomia,

- manevra Zavanelli

C

Argumentare

Manevrele considerate de linia a treia sunt foarte rar folosite în practica medicală curentă. Trebuie efectuate judicios, pentru a evita morbiditatea şi mortalitatea materne, în special de către personalul mai puţin experimentat ^(32-35).

IV

Standard

Medicul trebuie să evalueze posibilitatea de hemoragie postpartum şi de leziuni uterine, cervicale, vaginale, perineale, vezicale şi osoase.

B

Argumentare

Morbiditatea maternă asociată cu distocia umerală este semnificativă - hemoragie postpartum (11%) şi rupturi perineale de gradul trei şi patru (3,8%) ⁽¹⁾. Alţi autori au raportat complicaţii ce includ laceraţii vaginale, rupturi de col uterin, ruptura vezicii urinare, rupturi uterine, dislocarea simfizei, dislocarea articulaţiei sacroiliace şi neuropatie cutanată femurală laterală ^(2-4).

IIb

Standard

Medicul neonatolog prezent în sala de expulzie, trebuie să examineze nou născutul pentru depistarea eventualelor traumatisme obstetricale.

B

Argumentare

Leziunea plexului brahial este una dintre complicaţiile cele mai importante ale distociei umerale, complicând 2,3% la 16% din astfel de naşteri ^(1,5-7). Alte leziuni fetale raportate asociate cu distocia umerală includ fracturi ale humerusului şi claviculei, pneumotorax şi leziuni cerebrale hipoxice ^(8-10).

III

Standard

Medicul trebuie să explice părinţilor implicaţiile naşterii cu DU, complicaţiile survenite şi să discute cu aceştia posibilele consecinţe pe termen lung.

E

Argumentare

În momentul diagnosticării şi după naştere, părinţilor li se vor comunica eventualele complicaţii survenite, astfel încât, împreună cu o echipă pluridisciplinară calitatea vieţii copilului să fie îmbunătăţită, putând beneficia de înscrierea în diverse programe de supraveghere şi monitorizare a evoluţiei ulterioare pe termen lung

Recomandare

Se recomandă ca fiecare unitate medicală, în care se efectuează asistenţă la naştere, să îşi redacteze protocoale proprii bazate pe prezentele standarde.

E

Recomandare

Se recomandă ca în fiecare unitate medicală în care se efectuează asistenţă la naştere să fie organizate cursuri de instruire în mod individual.

E

Opţiune

Toate cadrele medicale calificate din maternitate pot să participe la cursuri de instruire privind distocia umerală, cel puţin anual.

B

Argumentare

Instruirea cel puţin anuală a personalului medical (medici, moaşe, asistente) a demonstrat îmbunătăţirea rezultatelor neonatale ⁽¹⁾.

III

Recomandare

Se recomandă ca medicul să demonstreze practic manevrele aplicate în cazul DU.

B

Argumentare

Deoarece manevrele sunt complexe şi dificil de înţeles printr-o simplă descriere, practica de instruire folosind manechine, desene, exemplificări video, a fost asociată cu îmbunătăţirea administrării

situaţiilor de urgenţă atât în cazul simulărilor cât şi în viaţa reală ⁽¹⁴⁾_.

III

Standard

Medicul trebuie să întocmească documentaţia cazului în mod exact şi complet în situaţia naşterilor complicate cu DU. Este important să se înregistreze în cadrul naşterii:

- timp de naştere al capului şi timpul de naştere a corpului

- timp de naştere al umărului anterior din momentul identificării distociei

- manevrele efectuate, sincronizarea acestora şi secvenţialitatea lor

- examinarea uterină, perineală şi vaginală maternă

- estimarea pierderilor de sânge

- personalul prezent şi momentul în care a ajuns

- starea generală a copilului (scorul Apgar)

- măsurătorile acido-bazice din sângele din cordonul ombilical (în măsura posibilităţii)

- evaluarea neonatală a copilului.

B

Argumentare

Al şaselea raport anual CESDI a subliniat documentaţii inadecvate, în obstetrică, cu posibile consecinţe medico-legale⁽⁵⁾.

IIa

Recomandare

Se recomandă medicului utilizarea unui protocol sau scheme de acţiune în cazul DU.

E

Argumentare

Utilizarea unui protocol sau scheme de acţiune s-a asociat cu îmbunătăţirea rezultatelor, precum şi cu o creştere a acurateţei în evidenţa cazurilor.

Manevra McRoberts

Manevra Mc Roberts constă în abducţia şi hiperflexia coapselor mamei pe abdomenul acesteia ⁽¹⁾. Se recomandă medicului să dispună ca parturienta să fie aşezată în poziţie orizontală, direct pe masa ginecologică, cu membrele inferioare hiperflectate. Manevra McRoberts determină rotaţia cranială a simfizei pubiene şi aplatizarea sacrului. Astfel se îndreaptă unghiul lombosacrat, se roteşte pelvisul matern spre capul mamei şi creşte relativ diametrul antero-posterior al pelvisul ⁽²⁾. Dacă parturienta este în poziţie de litotomie, se recomandă medicului să dispună ca picioarele ei să fie scoase din suporturi.

Presiunea suprapubiană

Presiunea suprapubiană ar trebui să fie aplicată în mod ideal, de către un asistent de pe partea spatelui fetal într-o direcţie descendentă şi laterală, chiar deasupra simfizei pubiene materne. Nu este nici o diferenţă clară între eficacitatea presiunii continue şi aplicarea intermitentă, scadată a presiunii suprapubiene.

Presiunea suprapubiană reduce diametrul biacromial. fetal şi roteşte umărul fetal anterior în diametrul oblic al pelvisului matern⁽³⁾. Umărul este apoi eliberat să se strecoare sub simfiza pubiană, cu ajutorul tracţiunii axiale de rutină ⁽⁴⁾.

Rotaţia internă Rubin 1

Medicul trebuie să efectueze rotaţia internă - manevra descrisă de Rubin şi Woods ^(5,6) prin apăsarea pe faţa anterioară sau posterioară a umărului fetal posterior. Presiunea pe faţa posterioară a umărului posterior fetal are avantajul suplimentar de a reduce diametrul umerilor prin adducţia acestora ⁽⁵⁾. Umerii vor fi rotiţi în diametrul oblic, rezolvând distocia umerală.

Rubin 2

Degajarea braţului posterior reduce diametrul umerilor fetali. Manevra este asociată cu fracturi humerale cu o incidenţă ce variază între 2% şi 12% ⁽⁸⁾, dar traumatismul neonatal reflectă mai degrabă natura refractară a cazului, decât o complicaţie a procedurii ⁽⁴⁾.

Manevra Gaskin

Manevra Gaskin constă în schimbarea poziţiei pacientei, astfel încât aceasta să se sprijine în mâini şi genunchi. Poziţionarea parturientei cu sprijin pe genunchi şi coate, cu direcţia spatelui către tavan pare să permită o modificare a poziţiei fetale la nivelul pelvisului matern. În continuare se tentează degajarea umărului posterior prin tracţiune descendentă, urmată de degajarea umărului anterior schimbând axul de tracţiune ascendent.

Recomandare

Se recomandă medicului să nu efectueze:

- screening-ul general sau selectiv pentru PCO

- operaţia cezariană electivă dacă diagnosticul este confirmat ^{(1,2, 3, 4)}

C

Argumentare

Evaluarea antepartum poate fi eronată şi să ducă la intervenţii nejustificate. ^(3,4)

IV

Standard

Medicul trebuie să ridice suspiciunea de PCO în faţa următoarelor aspecte clinice:

- modificări ale traseului cardiotocografic (CTG), iniţial normal

-- bradicardie fetală prelungită

-- deceleraţii variabile moderate sau severe

- membrane rupte ^(5,6,7)

E

Standard

Medicul trebuie să stabilească diagnosticul PCO în faţa următoarelor aspecte clinice:

- cordonul ombilical este vizualizat în vagin în timpul examenului cu valve ⁽⁸⁾ sau la introitul vulvar

- cordonul ombilical este palpat în vagin înaintea prezentaţiei

E

Standard

Medicul trebuie să efectueze diagnosticul diferenţial cu alte cauze de bradicardie fetală cu debut brutal, după un traseu CTG normal:

- hipotensiune maternă

- dezlipire prematură de placentă normal inserată

- ruptura uterină

- vasa praevia

E

Standard

Medicul trebuie să evalueze: ^(5,8)

- vârsta fetală gestaţională

- starea fetală: CTG, palparea pulsaţiilor cordonului ombilical

- dacă travaliul a început sau nu

- dilatarea orificiului uterin

- tipul prezentaţiei

C

Argumentare

Aceste elemente condiţionează atitudinea obstetricală referitoare la alegerea modalităţii de naştere. ^{(5, 8)}

IV

Standard

Medicul care obiectivează prin tuşeu vaginal existenţa PCO trebuie să evalueze viabilitatea fetală prin palparea pulsatilităţii cordonului ombilical. ⁽⁵⁾

C

Argumentare

Viabilitatea fetală condiţionează atitudinea obstetricală. ⁽⁵⁾

IV

Recomandare

Se recomandă ca medicul să confirme viabilitatea fetală şi prin cel puţin una din următoarele:

- auscultarea cordului fetal

- CTG

- examenul ecografic obstetrical

E

Opţiune

În cazul suspiciunii clinice de proccidenţa sau procubit medicul poate utiliza examinarea Doppler color transabdominală sau transvaginală pentru precizarea diagnosticului.

C

Argumentare

Nu se recomandă examinarea ecografică de rutină pentru evaluarea poziţiei cordonului ombilical. Atunci când există suspiciunea clinică de proccidenţă sau procubit, iar examenul ecografic este neconcludent, examenul Doppler color poate fi util în confirmarea poziţiei cordonului ombilical. ^(1,2)

IV

Standard

Medicul nu trebuie să practice/indice amniotomia în caz de prezentaţie mobilă.

B

Argumentare

Amniotomia pe prezentaţie mobilă creşte mult riscul de PCO şi de suferinţă fetală. ^{(1, 2,3)}

IIb

Recomandare

Se recomandă ca medicul să practice/indice ca amniotomia să fie efectuată:

- de o persoană cu experienţă în acest sens

- după ce se asigură că sala de operaţii şi personalul acesteia sunt disponibile

C

Argumentare

Riscul unei prolabări de cordon impune posibilitatea efectuării de urgenţă a unei operaţii cezariene. ^(4,5)

IV

Standard

Medicul trebuie să adopte o conduită de urgenţă care vizează obiectivele:

- îndepărtarea sau minimizarea şansei de apariţie/agravare a compresiunii cordonale

- minimizarea vasospasmului cordonal prin evitarea manipulării sau răcirii sale

- finalizarea cât mai rapidă a naşterii pentru a evita afectarea sau decesul fetal prin compresiunea cordonului ombilical ^(1,2,3,4,5)

C

Argumentare

Îndeplinirea obiectivelor prezente scade riscul suferinţei şi a sechelelor fetale. ^(2,4)

IV

Standard

Medicul care obiectivează prin tuşeu vaginal existenţa PCO, nu trebuie să retragă mâna examinatoare din vagin.

C

Argumentare

Cordonul ombilical trebuie păstrat în vagin printr-o manipulare minimă, deoarece manipularea excesivă precum şi exteriorizarea cordonului din vagin urmată de răcirea sa sunt reflexogene şi pot duce la tulburări ale ritmului cardiac fetal. ^(5,6)

IV

Recomandare

Se recomandă medicului să împacheteze cordonul care nu poate fi ţinut în vagin sau uter în câmpuri moi îmbibate cu ser fiziologic călduţ.

E

Standard

Dacă pacienta se află în faza latentă sau la începutul fazei active a travaliului, medicul trebuie să practice operaţia cezariană de urgenţă.

B

Argumentare

În acest stadiu al travaliului urgenţa extragerii fetale are ca unică soluţie efectuarea operaţiei cezariene. ⁽⁶⁾

IIb

Standard

Dacă dilataţia orificiului uterin este incompletă şi fătul în prezentaţie transversă, medicul trebuie să finalizeze naşterea prin operaţie cezariană de urgenţă.

C

Argumentare

Lipsa condiţiilor standard de efectuare a versiunii interne şi urgenţa extragerii fetale impune efectuarea operaţiei cezariene.⁽⁶⁾

IV

Standard

Dacă dilataţia orificiului uterin este incompletă şi prezentaţia fetală nu este angajată, medicul trebuie să finalizeze naşterea prin operaţie cezariană de urgenţă.

E

Argumentare

O naştere dificilă şi prelungită pe cale vaginală va determina alterarea rapidă a stării fetale.

Opţiune

Dacă dilataţia orificiului uterin este completă şi prezentaţia fetală este angajată, medicul poate opta pentru finalizarea naşterii pe cale vaginală sau prin operaţie cezariană.

E

Standard

Concomitent cu pregătirile preoperatorii, medicul trebuie să indice efectuarea manevrelor:

- schimbarea poziţiei materne: poziţia Fowler sau poziţie genu-pectorală

- manevre de reducere a compresiunii cordonului ombilical, mai ales în timpul contracţiilor

- administrare de oxigen pe mască parturientei (4 l/min)

C

Argumentare

Poziţionarea parturientei cu şezutul deasupra nivelului umerilor, în decubit dorsal sau în poziţie genupectorală permite migrarea gravitaţională a fătului spre diafragm. ^(4,6)

IV

Opţiune

Medicul poate practica manevrele preoperatorii de reducere a compresiunii cordonului ombilical la cazuri atent selectate, la care nu există tulburări ale ritmului cardiac fetal:

- oprirea unei eventuale perfuzii ocitocice

- decompresiunea cordonului ombilical, prin ridicarea prezentaţiei

- reducerea manuală a ansei prolabate prin:

-- ridicarea prezentaţiei

-- ridicarea digitală a cordonului ombilical deasupra diametrului maxim al craniului fetal

-- plasarea ansei ombilicale în zona nucală

- umplerea vezicii urinare (cu 400-700 ml ser fiziologic)

C

Argumentare

Vezica urinară destinsă poate ridica prezentaţia îndepărtând-o de ansa prolabată. ⁽⁶⁾

IV

Standard

Concomitent cu pregătirile preoperatorii medicul trebuie să indice:

- asigurarea unei linii venoase

- prelevarea de sânge de la parturientă pentru determinarea de urgenţă (dacă acest lucru nu este deja realizat) a:

-- grupului sangvin, Rh-ului

-- hemoleucogramei

C

Argumentare

Orice manoperă obstetricală trebuie să fie precedată de evaluarea hematologică a parturientei. ⁽⁶⁾

IV

Opţiune

Medicul poate utiliza tratamentul tocolitic în cazul efectuării unor manevre de reducere a compresiunii cordonului ombilical.

C

Argumentare

Tocoliza acută poate reduce compresia cordonului ombilical fără a fi urmată de atonie uterină postpartum. ⁽⁴⁾ Medicul poate opta pentru:

- Salbutamolum 100g i.v.

- Salbutamolum 250g s.c.

- Terbutalinum 250g i.v. sau s.c.

- Nifedipinum sublingual tabletă de 10 mg

IV

Opţiune

Dacă dilataţia orificiului uterin este completă şi prezentaţia fetală este angajată ⁽⁶⁾, medicul poate accelera expulzia optând în funcţie de prezentaţie în cazul:

- feţilor în prezentaţie craniană pentru:

-- naştere spontană pe cale vaginală (eventual asistată ocitocic) la multipare cu feţi mici

-- naştere instrumentară (forceps, vidextractor)

-- versiune internă cu mare extracţie pe al doilea făt în sarcina gemelară biamniotică

- feţilor în prezentaţie pelvină pentru:

-- asistarea naşterii pe cale vaginală prin manevre obstetricale:

--- mica extracţie pelvină fără sau cu secţionarea cordonului ombilical (dacă acesta este între membrele inferioare urmată de

--- manevrele de asistenţă a naşterii în prezentaţia pelviană (Lovsed, Bracht, Mauriceau, Muller etc.)

E

Standard

Medicul trebuie să practice o epiziotomie largă în cazul deciziei finalizării naşterii pe cale vaginală a cazurilor cu PCO.

C

Argumentare

Epiziotomia largă facilitează scurtarea expulziei fătului şi manevrele obstetricale necesare. ⁽⁴⁾

IV

Standard

Înaintea practicării operaţiei cezariene, în sala de operaţii, medicul care obiectivează prin tuşeu vaginal existenţa PCO trebuie să confirme existenţa activităţii cardiace fetale prin aprecierea pulsatilităţii cordonale.

E

Standard

În cazul practicării operaţiei cezariene, medicul care asigură manevrele de decompresiune cordonală nu trebuie să retragă mâna examinatoare din vagin decât după extragerea fătului.

E

Recomandare

Se recomandă medicului să practice operaţia cezariană de urgenţă, sub anestezie generală.

E

Argumentare

Aceasta permite o relaxare optimă şi o sedare a parturientei.

Standard

În aceste situaţii, medicul trebuie să adopte o atitudine obstetricală care să aducă un minim prejudiciu matern.

E

Denumirea medicamentului

NIFEDIPINUM

Indicaţii

Tablete de 10 mg, 20 mg

Capsule de 10 mg, 20 mg

Tablete 20 mg retard

Indicat pentru întârzierea iminenţei de naştere prematură la gravidele adulte

Doza pentru adulţi

Tocoliza acută:

- Iniţial sublingual: 10 mg la fiecare 15 min în prima oră, până la oprirea contracţiilor

Tocoliza de întreţinere:

- 60-160 mg/zi nifedipinum cu eliberare lentă în funcţie de prezenţa şi intensitatea contracţiilor uterine

Contraindicaţii

- alergie la Nifedipinum

- cardiopatii severe (HTP, tahiaritmie)

- puls peste 120 bpm

- TA < 90 mm Hg sistolica

- frecvenţă respiratorie > 30/min

- frecvenţă cardiacă > 170/min

- cefalee agravată

- vomă persistentă

- durere precordială/ dispnee

- concomitenţa folosirii:

1. salbutamolum-ului, mai ales i.v.

2. MgSO4

3. antihipertensivelor

4. nitraţilor

Interacţiuni

- efectul hipotensor poate fi potenţat de alte antihipertensive

- administrarea simultană a digoxinum poate creste nivelul plasmatic al acesteia

- cimetidinum creste nivelul plasmatic al nifedipinum-ului

- rifampicinum creste eficacitatea nifedipinum-ului

- sucul de grapefruit administrat concomitent inhibă metabolismul nifedipinum-ului determinând concentraţii crescute ale acesteia

Sarcină şi alăptare

categoria C

Atenţie!

Efecte adverse:

- tahicardie, palpitaţii, hiperemie facială

- cefalee, ameţeli

- greaţă, vărsături

Atenţie la:

- AV > 120/min

- TA sistolică < 90 mmHg

- Respiraţii > 30/ min

- Senzaţie de lipsă de aer

- Cefalee progresivă

- Vomă persistentă

- Precordialgii

- Progresia travaliului

Denumirea medicamentului

SALBUTAMOLUM

Indicaţii

Indicat pentru întârzierea iminenţei de naştere prematură la gravidele adulte

Fiolă de 5 ml ce conţine 5 mg de salbutamolum

Doza pentru adulţi

- 5 mg de salbutamolum se adaugă în 100ml de soluţie de clorură de sodiu 0.9% pentru a obţine o soluţie de 50 mcg/ ml

- se utilizează administrarea cu ajutorul injectomatului: salbutamol 50 mcg/ ml la o rată de perfuzie de 12 ml/ oră (=10 mcg/ min) şi se creşte doza cu 4 ml/ oră (= 3.3 mcg/ min) la fiecare 30 min până la încetarea contracţiilor, sau până când pulsul matern atinge 120 bpm, sau până la un maxim de 36 ml/ oră (30 mcg/ min)

Contraindicaţii

- aceleaşi ca pentru nifedipinum

Contraindicaţii speciale:

- hipertiroidism

- afecţiuni cardiace (aritmii tahicardice, miocardite, stenoză aortică subvalvulară hipertrofică, defecte de valvă mitrală)

- afecţiuni severe hepatice şi renale

- glaucomul cu unghi închis

Interacţiuni

- bocanţii receptorilor beta neselectivi reduc sau anulează acţiunea

- metilxantinele (ca teofilina) intensifică acţiunea

- efectul hipoglicemiant al medicamentelor antidiabetice este redus de

- administrarea concomitentă a altor medicamente cu activitate simpatomimetică cum sunt anumite medicamente pentru circulaţie sau agenţi antiasmatici trebuie evitată deoarece aceasta poate produce efecte de supradozare

- nu trebuie folosit concomitent cu alcaloizii ergotaminici

- nu trebuie administrat concomitent cu preparate care conţin calciu sau vitamina D, cu dihidrotahisterol sau cu mineralocorticoizi

Sarcină şi alăptare

Categoria C

Atenţie!

Efecte adverse

- edem pulmonar

- durere precordială

- ischemie miocardică

- hipotensiune

- aritmii

- insuficienţă cardiacă

- hipopotasemie

- hiperglicemie

- dispnee

- greaţă, vărsături

- febră

- moarte fetală/ maternă

- tahicardie fetală

- hipotensiune fetală

- hiperinsulinemie fetală

Denumirea medicamentului

TERBUTALINUM

Indicaţii

Indicat pentru întârzierea iminenţei de naştere prematură la gravidele adulte

Fiolă de 1 ml soluţie injectabilă conţinând 1 mg de terbutalinum

Doza pentru adulţi

- 5 fiole în 500 ml soluţie glucozată 5%, 10 picături/ min

- se creşte doza cu câte 10 picături/ min la fiecare 20 min până la 80 picături/ min sau până la amendarea contracţiilor

- se menţine doza eficace timp de 12-24 ore după care se reduce gradual cu câte 10 picături/ minut până la suprimare

Contraindicaţii

- aceleaşi ca pentru nifedipinum

Contraindicaţii speciale:

- hipertiroidism

- afecţiuni cardiace (aritmii tahicardice, miocardite, stenoză aortică subvalvulară hipertrofică, defecte de valvă mitrală)

- afecţiuni severe hepatice şi renale

- glaucomul cu unghi închis

Interacţiuni

- bocanţii receptorilor beta neselectivi reduc sau anulează acţiunea

- metilxantinele (ca teofilina) intensifică acţiunea

- efectul hipoglicemiant al medicamentelor antidiabetice este redus de

- administrarea concomitentă a altor medicamente cu activitate simpatomimetică cum sunt anumite medicamente pentru circulaţie sau agenţi antiasmatici trebuie evitată deoarece aceasta poate produce efecte de supradozare

- nu trebuie folosit concomitent cu alcaloizii ergotaminici

- nu trebuie administrat concomitent cu preparate care conţin calciu sau vitamina D, cu dihidrotahisterol sau cu mineralocorticoizi

Sarcină şi alăptare

Categoria B

Atenţie!

Efecte adverse

- edem pulmonar

- durere precordială

- ischemie miocardică

- hipotensiune

- aritmii

- insuficienţă cardiacă

- hipopotasemie

- hiperglicemie

- dispnee

- greaţă, vărsături

- febră

- moarte fetală/ maternă

- tahicardie fetală

- hipotensiune fetală

- hiperinsulinemie fetală