A. | DATE DE IDENTIFICARE A CONTRIBUABILULUI |
| 1. Denumire/Nume şi prenume 2. Cod de identificare fiscală 3. Număr de ordine în registrul comerţului 4. Date privind domiciliul fiscal Judeţul ..................., sectorul ..............., localitatea ........., str. ....., nr. ...., bl. ...., sc. ...., et. ....., ap. ....., codul poştal .............., fax .............., telefon ................, e-mail ......... |
B. | DATE DE IDENTIFICARE A DEŢINĂTORULUI DE TITLURI DE PARTICIPARE LA O SOCIETATE COMERCIALĂ |
| 1. Denumire/Nume şi prenume 2. Cod de identificare fiscală 3. Număr de ordine în registrul comerţului 4. Date privind domiciliul fiscal/Adresa Judeţul .............., sectorul ............, localitatea .............., str. ........, nr. ....., bl. ...., sc. ...., et. ...., ap. ............., codul poştal ............., fax .............., telefon ..............., e-mail ............... |
C. | DATE DE IDENTIFICARE A ÎMPUTERNICITULUI |
| 1. Reprezentare prin împuternicit |_| Nr. act de împuternicire ........ Data ............. 2. Date de identificare a împuternicitului Nume, prenume/Denumire ................. Adresa: judeţul .............., sectorul .........., localitatea ............., str. .........., nr. ........, bl. ...., sc. ........, et. ..........., ap. ..........., codul poştal .............., fax .........., telefon ............., e-mail ......... Cod de identificare fiscală ........................ |
D. | DATE DE IDENTIFICARE ALE NOTARULUI |
| Date de identificare ale notarului Nume, prenume/Denumire ................ Adresa: judeţul .............., sectorul ................, localitatea ................., str. ........, nr. ........, bl. ........, sc. .........., et. ........, ap. .........., codul poştal ................, fax .........., telefon .............., e-mail ...... Cod de identificare fiscală ..................... |
E. | Menţiuni privind obligaţiile fiscale neachitate până în ultima zi a lunii anterioare depunerii cererii, potrivit evidenţei pe care o deţin*): |
| Nr. crt. | Denumirea obligaţiei fiscale de plată | Obligaţii fiscale principale | Obligaţii fiscale accesorii |
| 1. | | | |
| 2. | | | |
| 3. | | | |
| .... | | | |