p. Ministrul agriculturii şi dezvoltării rurale,
Dumitru Daniel Botănoiu,
secretar de stat
Subscrisa (denumire operator economic)
CUI:
ID A.P.I.A.:
Localitatea:
Strada:
Nr.:
Bl.:
Ap.:
Judeţ:
Telefon:
Fax:
email:
Denumire:
Localitate:
Nume:
Prenume:
Domiciliat în localitatea:
CI/BI Seria:
CNP:
Eliberat(ă) de:
La data de:
Paşaport seria:
Ţara de provenienţă
Reprezentant legal
Numele şi prenumele ....................
Funcţia ....................
Semnătura ....................
Ştampila
Data ....................